一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性普通型肝炎：細(xì)胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細(xì)胞凋亡;肝細(xì)胞壞死;匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　重度慢性肝炎：嚴(yán)重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　亞急性重型肝炎的病理特點是大片的肝細(xì)胞壞死同時出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后肝硬化之改變。

　　壞死后性肝硬化，相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝實質(zhì)發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 內(nèi)科教材和診斷學(xué)教材均無詳細(xì)解釋,只說了“可能與雌激素的滅活有關(guān)”。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化出血傾向的主要原因是肝合成凝血因子和纖維蛋白減少;脾功能亢進引起血小板減少也是造成出血的原因之一。門靜脈和腔靜脈之間的吻合支開放，形成側(cè)支循環(huán)。胃底食管靜脈曲張可破裂引起嘔血，腹壁淺靜脈曲張出現(xiàn)海蛇頭，痔靜脈曲張出現(xiàn)便血。 這道題選B,肝硬化血小板減少主要是脾大的原因引起的,不是骨髓造血障礙。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 門脈性肝硬化的特點是結(jié)節(jié)大小相仿，纖維間隔薄而均勻。壞死后肝硬化的特點是結(jié)節(jié)大小不等，纖維間隔厚薄不均。膽汁性肝硬化的特點是肝臟呈深綠色。血吸蟲性肝硬化的特點是纖維組織沿門靜脈分支大量增生形成干線性肝硬化。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 假小葉是肝硬化的特征性病變。假小葉是增生肝細(xì)胞團被增生的纖維組織分隔包繞形成的。其內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，出現(xiàn)匯管區(qū)，中央靜脈偏位或多個。肝細(xì)胞核大、雙核不是假小葉必有的病變。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在我國，左半結(jié)腸發(fā)病率高于右半結(jié)腸，而且大部分位于距離肛門25cm以內(nèi)的范圍內(nèi)。直腸是大腸癌最易發(fā)的部位，占全部大腸癌的50%-60%，其中約3/4是距離肛緣10cm以內(nèi)的低位直腸癌;其次為乙狀結(jié)腸，與直腸癌相加約占總數(shù)的70%;以后依次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。原因就是在胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞在多種因素的作用下最易發(fā)生癌變。

　　要完全解釋這個問題需要弄清楚下面兩個問題：

　　1、在諸多因素作用下，相對于其它細(xì)胞如，壁細(xì)胞，主細(xì)胞，為什么干細(xì)胞最容易發(fā)生變異?干細(xì)胞在其解剖結(jié)構(gòu)及生理功能上有哪些特點使得在面對同樣因素作用下，首先發(fā)生了變異。

　　2、諸多因素是怎樣使干細(xì)胞變異的?

　　這涉及到胃癌發(fā)生的分子機制和各種致病因素的作用機制內(nèi)容。臨床專業(yè)教學(xué)對此還保留在一個較淺的認(rèn)識層次上，只是要求記住胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。

　　胃癌的發(fā)生是一個多步驟的過程。多種基因改變的累積最終導(dǎo)致胃癌的形成。

　　胃癌很少從正常的胃粘膜上皮發(fā)生，而大多發(fā)生于原有病理變化的基礎(chǔ)上，即癌前變化。包括萎縮性胃炎;慢性胃潰瘍;殘胃;胃息肉，胃粘膜巨大皺襞癥。

　　導(dǎo)致上述變化的主要幾個病因是幽門螺桿菌感染;環(huán)境因素;遺傳因素。在這個幾個因素的協(xié)同作用下，部分個體發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化。在這些因素長期作用下，導(dǎo)致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA錯配修復(fù)基因突變。這些分子改變事件的逐漸累積，使細(xì)胞異型性不斷增加，最終發(fā)生胃癌。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 早期胃癌：癌組織限于粘膜層和粘膜下層,無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,稱為早期胃癌。其分型簡化為三型:隆起型、平坦型、凹陷型。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在早期胃癌中，隆起型最少見，約5.4%左右，凹陷型最常見，約占48.2%-65.5%，而表淺型居于二者之間。所以正確答案是E。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在胃癌的四種轉(zhuǎn)移中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移形式。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性萎縮性胃炎常伴有廣泛腸化生,有些合并異型增生,與胃癌關(guān)系密切。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移，經(jīng)門靜脈到肝，也可轉(zhuǎn)移到肺、骨。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時已有10%-20%的病例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 食道癌是指好發(fā)生于食道頸、胸、腹段的惡性腫瘤。好發(fā)部位依次是中段>下>上段。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題目選A

　　食管癌采取國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年公布的食管癌TNM分期：

　　1、T：原發(fā)腫瘤

　　2、N：區(qū)域淋巴結(jié)

　　3、M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　早期食管癌：指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、黏膜內(nèi)癌和粘膜下癌。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 中晚期食管癌(食道癌)的病理形態(tài)分型 可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 管狀腺癌最接近于它的起源組織。其他四種和起源組織在組織和細(xì)胞型態(tài)上已經(jīng)看不到有多大聯(lián)系了。主要了解一下印戒細(xì)胞癌的特點：不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量粘液，將核推向一邊，看起來像戒指，稱之為印戒狀細(xì)胞。間質(zhì)有大量粘液，形成粘液湖，其中漂浮少量印戒狀癌細(xì)胞。與黏液腺癌腺癌相比，惡性程度高。硬癌屬于進展型胃癌的一種病理類型,硬癌(scirrhous carcinoma)癌細(xì)胞較小，圓形或短梭形，呈條索狀排列，多無腺管樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為大量纖維組織。本型惡性度較高。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大腸癌以直腸最多見。多為高分化和中分化腺癌，并多數(shù)產(chǎn)生CEA。少數(shù)為類癌，是由嗜銀細(xì)胞發(fā)生的。未分化癌少見。DukesD期大腸癌伴有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 早期食管癌，包括原位癌、黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但浸及肌層的癌則為中晚期食管癌。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃癌好發(fā)年齡40～60歲，男多于女，好發(fā)于胃竇部小彎側(cè)。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍的最常見合并癥是出血、幽門狹窄、穿孔和癌變。黏膜萎縮不是消化性潰瘍的合并癥。

　　21、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 出血約占10%～35% ，穿孔約占5%，幽門梗阻3%，癌變不足1%。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃潰瘍癌變率約為1%，十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。

　　23、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題中有橋接壞死，小葉結(jié)構(gòu)被破壞，提示重度慢性肝炎。

　　急性普通型肝炎：細(xì)胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細(xì)胞凋亡;肝細(xì)胞壞死;匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　重度慢性肝炎：嚴(yán)重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.急性普通型肝炎：細(xì)胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細(xì)胞凋亡;肝細(xì)胞壞死;匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤。

　　B.急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　C.亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　D.輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　E.重度慢性肝炎：嚴(yán)重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝細(xì)胞壞死是肝炎的重要病變，代表著肝炎的損傷程度。急性普通型肝炎以點狀壞死為特點。輕度慢性肝炎以輕度碎片壞死和灶狀壞死為特點。中度和重度慢性肝炎以中度和重度碎片壞死、橋接壞死為特點。急性和亞急性重型肝炎分別以大片壞死和亞大片壞死為特點。

　　27、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 病毒性肝炎是由一組肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性壞死為病理特點的傳染病。盡管病毒性肝炎的肝病變復(fù)雜多樣，但是肝細(xì)胞壞死的范圍和嚴(yán)重程度決定著病毒性肝炎的臨床病理分型。急性普通型肝炎以肝細(xì)胞灶狀壞死為特點。慢性肝炎以不同程度的碎片狀壞死和橋接壞死為特點。輕度慢性肝炎的特點是輕度碎片狀壞死，中度慢性肝炎的特點是中度碎片狀壞死和橋接壞死，重度慢性肝炎的特點是重度碎片狀壞死和大范圍橋接壞死，并有纖維間隔形成。亞急性重型肝炎以亞大片狀壞死(累及肝小葉大部分肝細(xì)胞)和結(jié)節(jié)狀再生為特點，而急性重型肝炎以大片狀壞死(幾乎累及肝小葉絕大部分肝細(xì)胞)為特點。

　　28、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性普通型肝炎肝細(xì)胞壞死輕微，肝小葉內(nèi)可見點狀壞死與嗜酸性小體。

　　【難點攻關(guān)TANG原創(chuàng)】肝炎病理關(guān)鍵詞記憶法!

　　題干選項

　　變性為主，偶見點狀急性普通型

　　點灶狀壞死，輕度碎片慢性普通型，輕度

　　中度碎片+橋接慢性普通型，中度

　　重度碎片+橋接慢性普通型，重度

　　大片壞死，無干細(xì)胞再生重型肝炎，急性

　　大片壞死+干細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生重型肝炎，亞急性

　　29、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 碎片狀壞死常見于慢性肝炎，橋接壞死常見于中、重度慢性肝炎。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性起病，患者年輕，不考慮肝硬化。考慮為暴發(fā)性肝衰竭(FHF)，突然出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功能顯著異常，并在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病(HE)的一種綜合征。其臨床特點是起病急、病情危重，癥狀表現(xiàn)多樣，肝細(xì)胞廣泛壞死，目前缺乏有效治療手段，病死率高。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 淺表擴散性胃癌：表淺型分為隆起、表淺、凹陷型;

　　彌漫浸潤型胃癌：胃壁增厚變硬，胃腔縮小，粘膜皺壁大部消失;

　　潰瘍型胃癌：潰瘍呈皿狀，有的邊緣隆起如火山口狀;

　　隆起型胃癌：腫瘤從胃粘膜表面隆起，有時呈息肉狀。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 淺表擴散性胃癌：表淺型分為隆起、表淺、凹陷型;

　　彌漫浸潤型胃癌：胃壁增厚變硬，胃腔縮小，粘膜皺壁大部消失;

　　潰瘍型胃癌：潰瘍呈皿狀，有的邊緣隆起如火山口狀;

　　隆起型胃癌：腫瘤從胃粘膜表面隆起，有時呈息肉狀。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題中述“部分癌細(xì)胞核偏在于一側(cè)”，即為印戒細(xì)胞。

　　胃黏液腺癌是胃腺癌的一種，是腸腺化生的胃腺惡變形成的，病理切片光鏡下可見大量充滿透明黏液的腺癌細(xì)胞。分為兩個亞型，一種黏液彌漫分布在間質(zhì)中，另一種黏液充滿于癌細(xì)胞內(nèi)，將細(xì)胞核推到一邊形似印戒，故又名印戒細(xì)胞癌。胃黏液腺癌的預(yù)后較差，容易轉(zhuǎn)移和擴散，特別是種植轉(zhuǎn)移到腹腔器官。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 病檢結(jié)果無腺管形成可以排除BDE，因為這三個均能分泌大量粘液至腺管內(nèi)。癌細(xì)胞大小較一致，說明分化程度較高，惡性程度較低，應(yīng)該排除未分化癌，部分排列成小條索狀，應(yīng)該診斷為胃乳頭狀腺癌。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胃潰瘍多位于與泌酸區(qū)毗鄰的胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，

　　上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。

　　其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)。

　　有患者臨床表現(xiàn)判斷慢性胃潰瘍。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化性潰瘍�。翰课缓冒l(fā)于胃竇部與十二指腸球部。潰瘍直徑多小于2.5cm(胃)或1cm(十二指腸)。潰瘍呈圓形，周圍粘膜皺襞呈放射狀，一般較深，邊緣整齊，狀如刀切，底面較干凈。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腫大的肝臟彌漫分布無數(shù)小結(jié)節(jié)(肉眼呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，提示為結(jié)節(jié)型)，直徑0.1～0.5cm，散在分布較大結(jié)節(jié)，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成(提示肝硬化存在)，大型結(jié)節(jié)無包膜，呈多角形(提示異形性)，胞漿豐富，核大深染(提示核質(zhì)比例明顯增大，為癌細(xì)胞的一個鏡下表現(xiàn))的細(xì)胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇(高分化時，血竇樣腔隙豐富;低分化時，僅見裂隙樣血管;題中為“有血竇”，提示分化程度不高)。

　　原發(fā)性肝癌在下病理診斷時，一般包括肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌三種。(肝細(xì)胞肝癌鏡下細(xì)胞常有脂肪變性)。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化的主要并發(fā)癥有：上消化道出血、肝性腦病、感染、功能性衰竭、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和堿平衡紊亂。并發(fā)原發(fā)性肝癌大多在大結(jié)節(jié)或者小結(jié)節(jié)混合性肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。根據(jù)題干給出的癥狀，患者不僅出現(xiàn)肝癌的臨床表現(xiàn)，還有肝硬化的臨床表現(xiàn)，本患者引起肝癌的病因是肝硬化，所以D給出的診斷更為準(zhǔn)確。

　　引起肝癌的病因：病毒性肝炎、黃曲霉素、飲用污染的水、營養(yǎng)性肝硬化等。臨床上很多原發(fā)性的肝癌表現(xiàn)僅為孤立的占位性病變。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 “腹脹，下肢浮腫，面部有蜘蛛痣，腹水(+)，肝未觸及，脾肋緣下1cm�！边@些均為門脈性肝硬化的特點。故最佳答案是D。

　　門脈高壓癥出現(xiàn)早且重，晚期出現(xiàn)肝功能障礙。

　　(1)慢性淤血性脾大 脾大后引起脾功能障礙 ;

　　(2)腹水 ;

　　(3)側(cè)支循環(huán)形成 胃底于食管下段靜脈叢曲張，甚至破裂發(fā)生致命性大出血，肝硬化患者常見死亡原因;直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂便血;臍周淺靜脈高度擴張，海蛇頭等 ;

　　(4)胃腸淤血、水腫。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題中所述較符合肝硬化的病理表現(xiàn)。肝癌時，典型的癌細(xì)胞可見明顯的異型性，題中未述。

　　光鏡下高分化肝細(xì)胞肝癌癌細(xì)胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜伊紅，有時可見膽汁小滴。胞核較大，核膜厚，染色質(zhì)多集中于核膜周圍， 核仁大而明顯。分化差的肝細(xì)胞癌癌細(xì)胞明顯異形，胞漿較少，嗜蘇木素。胞核明顯增大、深染、核漿比例增高。有時核膜反褶，胞漿內(nèi)含、伊紅染色的核內(nèi)包涵體。可見核分裂象和瘤巨細(xì)胞。電鏡下，分化較好的肝細(xì)胞肝癌的癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與肝細(xì)胞相似，胞質(zhì)中有較多線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細(xì)血管。細(xì)胞核體積增大，核質(zhì)比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質(zhì)不均勻，核仁增大不規(guī)則。分化較差者膜上絨毛和毛細(xì)膽管減少或消失，線粒體數(shù)減少，可出現(xiàn)平行的長嵴，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)也少，糖原顆粒消失，核明顯不規(guī)則，反映細(xì)胞未分化狀態(tài)。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化的特征性病理變化是假小葉形成。

　　三、B

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 穿孔了才會粘連啊，幽門梗阻只會惡心、嘔吐。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 “異型性改變”提示癌變。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃潰瘍并發(fā)癥：

　　出血 是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為35%。若潰瘍底部毛細(xì)血管破裂，則潰瘍面有少量出血，患者大便隱血試驗陽性;若潰瘍底較大的血管破裂，可引起患者上消化道大出血(嘔血)，并可伴黑便，嚴(yán)重時發(fā)生失血性休克。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性普通型肝炎：細(xì)胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細(xì)胞凋亡;肝細(xì)胞壞死;匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

　　重度慢性肝炎：嚴(yán)重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。病理顯示肝細(xì)胞大片壞死。本型病死率高。