答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E�；�膿性感染形成膿腫后單純抗生素治療效果欠佳，需立即切開引流。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 膿血癥是指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇的進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。

　　所以此題選E。

　　菌血癥(血培養(yǎng)陽性);膿毒癥(感染表現(xiàn)和全身炎癥反應(yīng)綜合征);膿毒綜合征。(注：教材中沒有使用膿毒血癥)

　　膿毒癥

　　外科感染合并有全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變時稱膿毒癥：當膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒綜合征。臨床上將細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱為菌血癥。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 首選青霉素，常見產(chǎn)氣莢膜梭菌中對青霉素大多敏感，但劑量需大，每天應(yīng)在1000萬U以上。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 氣性壞疽是厭氧菌感染，即梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 應(yīng)用抗生素并不能讓臨床醫(yī)師獲得安全感，只有在合理的時間、合理的條件下選用合理的藥物才是合理的用藥原則，對于術(shù)前用藥盲目預防用藥常常導致相反的效果，例如耐藥、菌群失調(diào)導致的二重感染等。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 低白細胞、低體溫、低血壓、休克者需考慮革蘭陰性桿菌感染。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 藥敏試驗結(jié)果是一種理想化的標準，并非金標準;它只是單一的考慮了致病菌對藥物的敏感性，而忽略了人體內(nèi)組織藥物的分布能力、代謝能力，比如人體有血腦屏障，會限制某些藥物通過，從而限制了藥理作用，故藥敏試驗僅僅是參考依據(jù)，具體選擇還需要參考人體組織分布能力以及腎臟、肝臟代謝能力來綜合判斷。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 鼻、上唇及周圍之間的區(qū)域，稱為危險三角，這個部位的癤或癰擠壓后可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，此為嚴重并發(fā)癥，可危及生命。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。好發(fā)于下肢和面部。其臨床表現(xiàn)為起病急，局部出現(xiàn)界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。伴高熱畏寒及頭痛等。

　　色鮮紅界限清楚是其最具特異性的一個表現(xiàn)，故據(jù)其診斷。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性蜂窩織炎的主要致病菌是溶血性鏈球菌，其次為金葡菌、大腸埃希菌等。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嚴格遵守無菌操作的原則是預防手術(shù)后感染的最重要的措施。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 深部膿腫引起局部炎癥充血水腫，組織間隙水分增多，可以出現(xiàn)局部凹陷水腫

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性淋巴管炎系致病菌從破損的皮膚或感染灶蔓延至鄰近淋巴管內(nèi)，所引起的淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。通常由化膿性鏈球菌引起。其臨床表現(xiàn)為多發(fā)于四肢，淺層淋巴管炎在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條紅線，硬而有壓痛;并伴發(fā)熱、惡寒、乏力等。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染的必要條件要有3點，細菌、傳染途徑和易感人群。 人體的正常菌群在特定時候也會導致感染，所以又叫機會致病菌。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 敗血癥，是指細菌進入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數(shù)增高等。分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。

　　(一)金葡菌敗血癥

　　原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點具有重要意義。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見。遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。

　　(二)表葡菌敗血癥

　　多見于醫(yī)院內(nèi)感染。當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。

　　(三)腸球菌敗血癥

　　腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。1980年以來，其發(fā)病率來有升高，在我國醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。

　　(四)革蘭陰性桿菌敗血癥

　　不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復雜而多樣化的表現(xiàn)。有時這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。大腸桿菌、產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時伴相對脈緩。少數(shù)病人可有體溫不升，皮疹、關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。

　　(五)厭氧菌敗血癥

　　其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：①黃疸發(fā)生率高達10%～40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關(guān);②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內(nèi)膜、腹腔、肝、腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見。④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復數(shù)菌敗血癥，預后兇險。

　　(六)真菌敗血癥

　　一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷、心臟手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長時間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的病人幾乎全部都是機體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時存在的細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當上述患者們所罹患的感染，在應(yīng)用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn)時，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結(jié)果時，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 特異性感染：指由結(jié)核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌等病原體所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起較為獨特的病變，其在病程演變及治療處置等方面與一般感染不同。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 丹毒是由A組β型溶血性鏈球菌所致的急性真皮炎癥。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 一般用“+”字或“++”字形切口，有時亦可作“|||”形。切口的長度要超出炎癥范圍少許，深達筋膜，(不是深筋膜)盡量剪去所有壞死組織，傷口內(nèi)用紗布或碘仿紗布填塞止血。

　　癰不宜熱敷，以免感染擴散。已有破潰者，因皮下組織感染的蔓延大于皮膚病變區(qū)，引流也不通暢，需及時做切開引流。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺腺瘤切除術(shù)為無菌小手術(shù)，無需預防使用抗生素。

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 狂犬�。涸缙谑茄屎砑�;破傷風：最初是咬肌。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)考慮為指頭炎，現(xiàn)已有波動感，處理應(yīng)切開引流。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 手指切開應(yīng)選擇末節(jié)指側(cè)面做縱向切口，切口遠側(cè)不超過甲溝的1/2，近側(cè)不超過指節(jié)橫紋。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲溝炎起初未形成膿腫時，局部可選用魚石脂軟膏、金黃散糊等敷貼或超短波、紅外線等理療，并口服抗菌藥，已形成膿腫者，則需切開引流，在甲溝旁行縱向切口。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為癤，位于上唇部位的癤擠壓會造成顱內(nèi)化膿性感染。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 ①下肢發(fā)病。②片狀皮膚紅疹，色鮮紅，中間稍淡，境界清楚，隆起。③皮溫增高。此為丹毒的典型表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者有面部感染病史，現(xiàn)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱伴頭暈，體溫高達40℃，胸壁及肢體皮下可見出血斑，白細胞明顯升高，有核左移，均為膿毒癥的表現(xiàn)。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對于頸后部和背部的膿腫應(yīng)行“+”形切口，切口線應(yīng)超過病變邊緣皮膚，清除已化膿和尚未化膿但已失活的組織，然后填塞紗條引流。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 刀刺傷處理時間超過8～12小時，有紅、腫等炎癥反應(yīng)，滲出液未描述性狀，不能肯定有無細菌感染，故應(yīng)清創(chuàng)后留置引流，24～48小時后觀察無感染表現(xiàn)可縫合傷口，所以選E。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β-溶血性鏈球菌：容易擴散，無局限化傾向，膿液稀薄，淡紅色，量多。金黃色葡萄球菌：局限性組織壞死，膿液稠厚，黃色，不臭。大腸埃希菌：常與厭氧菌混合感染，膿液稠厚，有糞臭。銅綠假單胞菌：膿液淡綠色，甜腥味。變形桿菌：膿液特殊臭味。正確答案為B。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 破傷風多有狹小而深的傷口，首先侵犯咀嚼肌導致牙關(guān)緊閉、張口困難，而后侵犯頸肌導致頸項強直。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，本例應(yīng)診斷為破傷風。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 破傷風為破傷風桿菌產(chǎn)生的外毒素引起的癥狀。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 凡在10年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml即可預防。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 毒血癥又稱"多發(fā)膿腫"，過去有人稱作"膿毒敗血癥"，屬于病情較重的全身性化膿性感染之一。成團的大量細菌集中在一起即形成細菌栓子，當細菌栓子間歇侵入人體血循環(huán)中，并停留于身體某處，引起一系列的癥狀時，稱為膿毒血癥。

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 1、敗血癥：細菌侵入血液并迅速生長繁殖，引起全身性感染癥狀。發(fā)病特點是開始劇烈寒戰(zhàn)，以后持續(xù)40～41℃的高熱，伴有出汗、頭痛、惡心。

　　2、菌血癥 指血液循環(huán)中有細菌，但由于人體抵抗力很強，細菌并不生長繁殖，所以一般沒有明顯癥狀。

　　3、膿血癥：身體里化膿性病灶的細菌，通過血液循環(huán)“周游列國”，播散到其他部位產(chǎn)生新的化膿病灶時，所引起的全身性感染癥狀。發(fā)病特點與敗血癥相仿，但在身體上可找到多處化膿病灶，甚至有許多膿瘡。

　　4、毒血癥：致病菌侵入宿主體后，只在機體局部生長繁殖，病菌不進入血循環(huán)，但其產(chǎn)生的外毒素入血。外毒素經(jīng)血到達易感的組織和細胞，引起特殊的毒性癥狀。例如白喉、破傷風等。

　　5、膿毒血癥：指化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血癥，常導致多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫和腎膿腫等。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 發(fā)熱、中性粒細胞升高為急性炎癥的全身表現(xiàn)，結(jié)合左腳趾甲溝局部紅腫破潰，可診斷為D。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者存在全身感染癥狀，應(yīng)用抗生素，引起甲溝炎的致病菌多為金葡菌，因此選用青霉素。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者全身感染后血壓下降首先應(yīng)考慮敗血癥。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 金黃色葡萄球菌的有效藥物為萬古霉素。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲溝炎加重或指尖、手指末節(jié)皮膚受傷后均引起末節(jié)手指的皮下感染，稱為指頭炎。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 指頭炎初發(fā)時，應(yīng)懸吊前臂平置患手，避免下垂以減輕疼痛。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通常采用指神經(jīng)阻滯麻醉，選用末節(jié)指側(cè)面做縱切口，切口遠側(cè)不超過甲溝的1/2，近側(cè)不超過指節(jié)橫紋，將皮下纖維素分離切斷，剪去突出的脂肪使膿液引流通暢。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 典型的氣性壞疽的表現(xiàn)，其致病菌為梭狀芽孢桿菌。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 青霉素至少1000萬單位以上。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 預防本病的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng)，包括清除失活、缺血的組織、去除異物特別是非金屬性異物、對深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流。所以造成本病的原因考慮為E。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可診斷為破傷風，破傷風桿菌為革蘭染色陽性厭氧芽孢桿菌。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 破傷風為毒血癥，破傷風桿菌并不進入血液循環(huán)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 持續(xù)的呼吸肌痙攣可致呼吸驟停。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 痙攣是由破傷風桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素所致的，因此最重要的治療措施是中和血中毒素，只治療痙攣，卻不治本，問題會一直存在。控制肌肉痙攣這些處理屬于對癥治療，不是最重要的措施。

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