答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要包括呼氣末正壓和小潮氣量。適當水平的呼氣末正壓通氣，可使萎陷的小氣道和肺泡再開放。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 第一秒用力呼氣容積(FEV1)占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)，簡稱一秒率，是評價氣流受限的指標;第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)是評估COPD嚴重程度的常用指標。吸入支氣管擴張藥后一秒率<0.70及FEV1%預計值<0.80者，可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD的必要條件。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結核性胸膜炎的胸水檢查，最常見的是滲出型。腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊。漏出液由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起;乳糜性積液也稱乳糜胸，見于先天性胸導管異常、胸導管腫瘤和栓塞;胸腔積血見于外傷、雙香豆素中毒等。膿胸見于化膿性細菌感染。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 氣管異物、急性喉炎常為吸氣性呼吸困難;氣胸，為混合性呼吸困難，本題中只有支氣管哮喘主要為呼吸性呼吸困難。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一，而糖皮質激素是當前控制哮喘最有效的藥物，主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化、抑制細胞因子的生成、抑制炎癥介質的釋放、增強平滑肌細胞β受體的反應性�？梢晕�入、口服和靜脈用藥。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 鏈霉素是廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核桿菌有殺菌作用。能干擾結核桿菌的酶活性，阻礙蛋白合成。鏈霉素的副反應有對第8對腦神經(jīng)的損害，出現(xiàn)眩暈、耳鳴等癥狀應停藥。此外，鏈霉素還有腎毒性，腎功能不全者不宜用。過敏反應較少見。用于結核時，單獨應用易發(fā)生耐藥。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 下肢深靜脈血栓如脫落進入肺動脈，可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可致死，為下肢靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎屬于纖維素性炎，最終能完全吸收，而化膿性炎往往容易形成空洞。

　　肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 機械通氣并發(fā)癥：

　　1.氣壓性損傷：在用呼吸機時由于壓力過高或持續(xù)時間較長，可因肺泡破裂致不同程度氣壓傷，如間質性氣腫，縱隔氣腫，自發(fā)性或張力性氣胸。預防辦法為盡量以較低壓力維持血氣在正常范圍，流量不要過大。

　　2.持續(xù)的高氣道壓尤其高PEEP可影響回心血量。使心搏出量減少，內(nèi)臟血流量灌注減少。

　　3.呼吸道感染：氣管插管本身可將上氣道的正常菌群帶入下氣道造成感染，污染的吸痰管、器械，不清潔的手等均可將病原菌帶入下呼吸道。病原菌多是耐藥性和毒性非常強的桿菌、鏈球菌或其他革蘭陰性桿菌。當發(fā)生感染時應使用抗生素。預防方面最重要的是無菌操作，預防性使用抗生素并不能降低或延緩感染的發(fā)生反而會導致多種耐抗生素的菌株感染。

　　4.喉損傷：最重要的并發(fā)癥，插管超過72小時即可發(fā)生輕度水腫，可靜脈滴注或局部霧化吸入皮質激素，重者拔管困難時可行氣管切開。

　　5.肺-支氣管發(fā)育不良：新生兒及嬰幼兒長期使用呼吸機，特別是長期使用高濃度的氧吸入時可發(fā)生。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。連枷胸的反常呼吸可使傷側肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時兩側胸腔壓力的不均衡造成縱隔撲動，影響肺通氣，導致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，嚴重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭，連枷胸常伴有廣泛肺挫傷、挫傷區(qū)域的肺間質或肺泡水腫導致氧彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氣胸時如肺被壓縮面積大于20%且呼吸困難較嚴重時，通常需要抽氣治療，每次穿刺排氣不宜超過1000ml。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 體位引流是治療支氣管擴張的重要措施之一。選項ABCE各項中提到的注意事項及方法是正確的，唯有D選項中所指的方法是錯誤的。因為，痰量多的患者在做體位引流時必須要讓痰液逐漸排出，以防痰量過多涌出而發(fā)生窒息。故盡快排出的方法是錯誤的。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 神經(jīng)源性腫瘤為最常見的原發(fā)性后縱隔腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生于后縱隔脊柱旁溝處，少數(shù)腫瘤可部分發(fā)生在椎間孔內(nèi)。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因頸動脈距離主動脈最近，且暴露在外，故最常觸摸的是頸動脈。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心臟驟停復蘇后最易出現(xiàn)腦損傷，防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關鍵。復蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導致腦組織氧供需關系的明顯失衡，從而加重腦損傷。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腦出血。腦內(nèi)小動脈的肌層和外膜均不發(fā)達，管壁薄弱，發(fā)生硬化的腦內(nèi)小動脈若再伴有痙攣，便易發(fā)生滲血或破裂性出血(即腦出血)。腦出血是晚期高血壓最嚴重的并發(fā)癥。出血部位多在內(nèi)囊和基底節(jié)附近，臨床上表現(xiàn)為偏癱、失語等。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 噻嗪類利尿藥是治療高血壓的常用藥，可單用治療高血壓，也可與其他降壓藥合用治療輕、中度高血壓，因此輕度高血壓患者伴有水腫選用本藥為宜。

　　呋塞米在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥物，但當噻嗪類藥物療效不佳，尤其當伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時，本類藥物尤為適用。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。無癥狀的輕、中度狹窄患者無手術指征。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術的主要指征。無癥狀的重度狹窄患者，如伴有進行性心臟增大和明顯左心室功能不全，也應考慮手術。

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心肌梗死的患者中，75%～95%的患者出現(xiàn)心律失常，且心律失常是患者入院前的主要死因。此外，部分患者還發(fā)生低血壓和休克，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭，故選A。心力衰竭和心源性休克不是主要原因，故不選;心臟破裂和肺栓塞是后期并發(fā)癥，故不選。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對于梗阻性肥厚型心肌病，超聲心動圖是臨床上主要的診斷手段，可顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥1.3，間隔運動低下。有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出、二尖瓣前葉在收縮期前移、左心室順應性降低致舒張功能障礙等。故選D。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺炎X線特點匯總：

　　A.X線特點：肺大葉實變;蜂窩狀肺膿腫;

　　B.X線特點：大片炎癥浸潤影或實變影、支氣管充氣征、假空洞征;

　　C.X線特點：肺部多種形態(tài)浸潤影，節(jié)段分布，多見于肺下野;

　　D.X線特點：肺下葉斑片狀浸潤、無空洞;

　　E.X線特點：雙肺彌漫性結節(jié)性浸潤。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 此例為慢阻肺，肺源性心臟病，心功能不全，并肺部感染，慢性肺心病患者在積極控制感染，改善呼吸功能后心衰便能得到糾正，最主要的治療措施是控制肺部感染。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺性腦病又稱肺氣腫腦病、二氧化碳麻醉或高碳酸血癥，是因各種慢性肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能衰竭、導致低氧血癥和高碳酸血癥而出現(xiàn)的各種神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合征。主要依據(jù)有慢性肺部疾病伴肺功能衰竭;臨床表現(xiàn)有意識障礙、神經(jīng)、精神癥狀和定位神經(jīng)體征;血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現(xiàn);排除了其他原因引起的神經(jīng)、精神障礙而診斷。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者有發(fā)熱、干咳、胸痛等胸膜炎癥狀，查體提示大量胸腔積液，胸腔積液生化提示為滲出液，WBC 4×109/L提示結核、腫瘤等，ADA 80U/L進一步提示結核，應系統(tǒng)抗結核治療。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該青年女性患者做室內(nèi)清潔時突然咳嗽、胸悶、呼吸困難，兩肺滿布哮鳴音，近3年每年秋季常有類似發(fā)作，符合支氣管哮喘，因心臟無異常，不支持心源性哮喘，其他3種疾病也不符合，所以答案是D。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對于癥狀不典型者，支氣管舒張試驗陽性有助于明確支氣管哮喘的診斷：經(jīng)吸入β2腎上腺素激動劑，F(xiàn)EV115%以上，且FEV1增加絕對值>200ml。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 老年男性，低熱、胸痛、咳嗽、咳痰，有時痰中混有血絲，消瘦，左鎖骨上可觸及一團質硬固定腫大淋巴結，結合胸片及CT顯示左上肺葉不張首先考慮支氣管肺癌。確診需要纖維支氣管鏡檢查加活檢。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 老年患者，出現(xiàn)左肩部疼痛，并且出現(xiàn)肺部陰影，首先考慮腫瘤。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 組織學類型既定屬于鱗癌，其決定預后的最主要因素即是TNM分期，基礎狀態(tài)和免疫功能也有重要影響，而肺功能不會直接影響其預后。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺結核患者年齡較小，除咳嗽外，可有低熱等結核中毒癥狀。胸部X線檢查：結核球好發(fā)于上葉的尖后段和下葉的背段，直徑在1.5cm以上，一般小于4cm，邊緣整齊，密度不均，其周圍可見衛(wèi)星灶。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺結核多表現(xiàn)為午后低熱、乏力、干咳或咳少量黏液痰，部分病人可有不同程度咯血。紅細胞沉降率可增快。X線特點為多表現(xiàn)在上肺，可表現(xiàn)為浸潤陰影、干酪樣變、空洞形成。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有結核中毒癥狀，血痰及胸片右上肺不均質浸潤影，應考慮肺結核，確診需從痰中查結核桿菌。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺動脈血栓或脂肪栓子造成肺動脈主要分支受阻時，可致肺動脈高壓，右心室擴大，靜脈回流受阻，引起急性肺源性心臟病。肺動脈血栓栓塞常見，而脂肪栓塞少見。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 考核肺炎的臨床表現(xiàn)。青年女性，有發(fā)熱、咳嗽和痰中帶血癥狀，右下肺可聞及濕啰音，胸片示右下肺片狀陰影，首先考慮診斷肺炎。無消瘦、盜汗病史，病程短，不考慮肺結核。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上并發(fā)氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細比較，并作胸部X線檢查。體格顯示氣管多移向健側，胸部有積氣體征，患側胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可使肝濁音界下降。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本例為大咯血患者，如考慮肺結核伴空洞咯血，其支持特點有：低熱、既往有痰中帶鮮血史、咯血量大，但患者體征在右下肺，而一般肺結核伴空洞好發(fā)在兩上肺。如考慮肺梗死，其支持特點為突發(fā)性咯血，但患者無胸痛此最重要的癥狀，可基本除外。肺炎鏈球菌肺炎的咯血多為鐵銹色，極少為咯大量鮮血，亦可基本除外。風濕性心臟病瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狹窄為最常見，本例患者僅在心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，不能診斷為風心病，故也可排除。支氣管擴張癥可在感染的基礎上發(fā)生大咯血，且可在胸部相應部位聽到中小水泡音。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 病人為青年女性，發(fā)病前有上呼吸道感染史，主要臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶，心音低鈍，有頻發(fā)室性早搏及短陣室性心動過速。屬較典型的急性心肌炎(病毒性可能性大)臨床表現(xiàn)�；颊邿o胸痛，體征未見心包摩擦感(音)，不支持急性心包炎;患者心臟無擴大，無心力衰竭表現(xiàn)，不符合擴張型心肌病;患者既往無心臟疾病，無瓣膜病，本次體溫不高，感染性心內(nèi)膜炎的可能性極小。此外，22歲女性患者不應先考慮冠心病。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心肌嚴重病變時，第一心音失去原有性質且明顯減弱，第二心音也減弱，使得兩心音極為相似。當心率增快時，收縮期與舒張期時限幾乎相等，聽診類似鐘擺，故稱鐘擺律，見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎，故選C。開瓣音見于二尖瓣狹窄且瓣膜尚柔軟時。S2固定分裂見于先天性房間隔缺損。 S1增強常見于二尖瓣狹窄。P2增強見于肺動脈高壓。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓急癥處理對降血壓藥的選擇要求：起效迅速，短時間內(nèi)達到最大作用;作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快;不良反應較小。在大多數(shù)情況下，硝普鈉往往是首選的藥物，硝普鈉可擴張動脈及靜脈，既可減輕前負荷，又可減輕后負荷，特別適用于高血壓并發(fā)左心衰者。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腎上腺素能使心肌收縮力加強、興奮性增高心率加快，傳導加速，心輸出量增多。對全身各部分血管的作用，不僅有作用強弱的不同，而且還有收縮或舒張的不同。對皮膚、黏膜和內(nèi)臟(如腎臟)的血管呈現(xiàn)收縮作用;對骨骼肌血管呈現(xiàn)擴張作用等。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者在抽胸水過程中出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等癥狀時應首先考慮“胸膜反應”。胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應，是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發(fā)癥。復張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。故選C。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止抽液取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 受涼后咳嗽，咳少量黏液膿痰，伴發(fā)熱，右側胸痛并右肩及右上腹痛;查體：體溫39.3℃，脈搏加快，呼吸頻率增加;右側胸廓呼吸動度減弱，語顫增強，右肺下叩診濁音，可聽到支氣管呼吸音并響亮的中等濕啰音;以上為大葉性肺炎的典型癥狀體征。根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查：白細胞16×109/L，中性0.90，考慮患者為肺炎鏈球菌肺炎，對診斷最有意義的檢查是胸部X線正側位攝片。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 濕啰音系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。或認為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。大葉性肺炎所產(chǎn)生的中濕啰音又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量黏液膿性痰，伴右側胸痛。查體體溫39.5℃，急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率105次/分，律齊。以上均為大葉性肺炎典型的癥狀和體征。根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查血白細胞12×109/L，可以明確診斷為肺炎鏈球菌肺炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎治療首選青霉素G。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 變異型心絞痛特點是心絞痛發(fā)作在午夜或靜息狀態(tài)下，心電圖ST段上移，認為可能的原因是冠脈痙攣，這類心絞痛被稱為變異型心絞痛。它的本質是冠脈痙攣�；颊哂蟹磸桶l(fā)作病史，且服藥后有緩解，可排除心肌梗死。根據(jù)心肺檢查無異常，可排除急性心包炎、心力衰竭疾病。再結合心電圖不難得出診斷，患者最可能的診斷是變異型心絞痛，故選C。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 為明確診斷，可選擇24小時動態(tài)心電圖，能夠記錄下次發(fā)作以及正常時的心電圖，為診斷提供依據(jù)，選E。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 硝酸甘油對變異型心絞痛的療效欠佳。心絞痛合并低血壓時禁用β受體阻斷劑，該患者BP 100/60mmHg，雖未達到禁用標準，但亦不作為首選。非二氫吡啶類鈣拮抗劑對變異型心絞痛療效較好，常可控制發(fā)作。溶栓治療一般用于治療心肌梗死。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大炮音常見于三度房室傳導阻滯及房顫�；颊哂锌赡芤�起房室傳導阻滯的病毒性心肌炎，加上心率僅40次/分，律齊，考慮是三度房室傳導阻滯。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例為完全性房室傳導阻滯，心率僅40次/分，最適宜的首選治療措施是安裝臨時心臟起搏器。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病理表現(xiàn)為受累腎小球毛細血管有節(jié)段性玻璃樣變性，可伴有輕度節(jié)段性系膜細胞增生，符合局灶節(jié)段性腎小球硬化的病理特征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 初治激素無效的患者，應當減量至停藥，不可迅速停藥。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 此題診斷不難，會陰部騎跨于硬物上后出現(xiàn)尿道滴血，會陰部腫脹，應考慮為尿道球部損傷。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 先要試插導尿管，因為我們需要判斷患者的尿道是否完全斷裂，如導尿失敗應立即手術探查。如病情嚴重不允許較大手術，可單純作恥骨上膀胱造口術。這樣做可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染。以上即是尿道損傷的一些處理原則，當然如題干提示患者出現(xiàn)休克，答案則要優(yōu)先處理休克。切不可把上述步驟公式化、首選化，一定要學會分析，不同情況用不同方法處理。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 突發(fā)或活動后出現(xiàn)腰痛伴血尿，尤其是典型腎絞痛發(fā)作者，應考慮是腎或輸尿管結石。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腎和輸尿管結石又稱上尿路結石。主要癥狀是疼痛和血尿。疼痛性質與結石部位、大小、活動及有無損傷、感染、梗阻等有關。結石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結石可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及尿道和陰莖頭部放射痛。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結石直徑較小。理論上來說，除無法糾正的出血性疾病及結石遠端的腔道梗阻為體外碎石的絕對禁忌癥外，其它情況均可在控制范圍內(nèi)進后體外沖擊波碎石。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脊髓型頸椎病的治療嚴禁牽引、推拿、按摩、應行手術治療。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 退行性病變，通俗的說就是“老化”，是頸椎間盤老化后向后方突出壓迫脊髓所致，或者由局部骨骼畸形向骨髓壓迫。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例屬于脊髓型頸椎病，考慮病變部位脊髓受壓，如果頸部突然向前后擺動，例如公交車緊急剎車所致的慣性，可以進一步加重脊髓壓迫損害。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例考慮脊髓型頸椎病。依據(jù)：錐體束征為脊髓型頸椎病的主要特點，臨床上多先從下肢無力、雙腿發(fā)緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始，檢查時可發(fā)現(xiàn)反射亢進、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀。病理反射以Hoffmann征及掌頦反射出現(xiàn)的陽性率為最高;病程后期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)，故選MRI。MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖，可使局部的病變一目了然，所以每個病例均應爭取選用，這不僅對頸椎病的診斷、分型至關重要，且為手術的決定、手術部位的判定及術式的選擇等都具有重要意義。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 診斷特點如上述脊髓型頸椎病的特點。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 前臂雙骨折治療原則是先行手法復位，復位成功后用小夾板固定或石膏夾板固定，等待腫脹消退后才能改為上肢管型石膏固定。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例X線提示尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位，是孟氏骨折的特點，當前臂尺骨骨折合并橈骨小頭脫位時會影響前臂旋轉功能，故選D。

　　與之易混淆的是蓋氏骨折，其特點是橈骨干下1/3骨折合并尺骨頭小脫位。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題目問的是急診室骨科首先做的檢查，應選X線，CT一般用于X線顯示不清的骨折的診斷，但不能確診脊髓損傷。確診脊髓損傷選擇MRI。核素掃描主要用于惡性腫瘤骨轉移的診斷。B超對于骨折診斷無價值。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胸椎壓縮性骨折，且有骨塊進入椎管，應爭取在6小時以內(nèi)急診手術取出碎骨片，以解除脊髓壓迫，否則可能引起脊髓變性壞死，造成截癱。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者怕熱、心悸、出汗多，體重下降，甲狀腺彌漫性腫大，心率增快，應診斷為原發(fā)性甲亢。患者為女青年，癥狀不重，甲狀腺輕度腫大，應首選抗甲狀腺藥物治療，答案選A。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 抗甲狀腺藥物治療開始發(fā)揮作用多在4周以上。若治療8周后癥狀消失，但甲狀腺腫加重，可加用左甲狀腺素片，負反饋抑制TSH的釋放，抑制甲狀腺的自身免疫過程，可取得很好的療效，答案為B。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者考慮醛固酮增多導致的高鈉血癥和低鉀血癥，高血壓治療選擇螺內(nèi)酯，具有醛固酮拮抗作用。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見急癥之一。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 應用胰島素的不良反應中全身水腫會導致體重增加，不是降低。

　　全身反應：

　�、诺脱�糖反應。

　�、七^敏反應。

　�、且葝u素性水腫。

　�、惹�光失常。

　　局部反應：

　�、抛⑸渚植科つw紅腫、發(fā)熱及皮下有小結發(fā)生。

　�、破は轮�肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失。

　　抗藥性

　　很少數(shù)病者有胰島素抗藥性。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 刺激性咳嗽，伴氣急、痰中帶血，支氣管解痙藥效果欠佳，考慮為支氣管肺癌。支氣管肺癌咳嗽為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或咳少量黏液痰。由于癌腫組織的血管豐富，局部組織壞死常引起咯血，多為痰中帶血或間斷血痰。腫瘤壓迫大氣道可出現(xiàn)呼吸困難，氣急，支氣管解痙藥效果不好。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎支原體肺炎秋冬季節(jié)發(fā)病較多，以兒童及青年人居多，嬰兒間質性肺炎亦應考慮本病的可能。潛伏期約2～3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力，咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等�？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎等。體格檢查可見咽部充血。X線表現(xiàn)為肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見，有的從肺門附近向外伸展。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與心電圖表現(xiàn)，考慮患者發(fā)生了室性心動過速，血流動力學不穩(wěn)定，故治療首先考慮電復律。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者心電圖示三度房室傳導阻滯，且心室率較為緩慢。故首選臨時心臟起搏器治療。

　　阿托品適用于阻滯部位于房室結的患者，可以提高房室傳導阻滯的心率。此時患者心室率較慢，還是選心臟起搏器更合適。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 風心病患者、心房顫動時間已達5年之久，所以臨床上無轉復心律的適應證，目前心率152次/分應首選藥物控制心室率以防止發(fā)生心功能不全。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性下壁心肌梗死常伴有心動過緩、房室傳導阻滯，但絕大多數(shù)一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯在發(fā)病后72小時內(nèi)可自行恢復。所以當發(fā)生此類房室傳導阻滯時，只要患者血壓平穩(wěn)、無明顯腦缺血表現(xiàn)，臨床就心律失常本身不作特殊處理，僅采用觀察心律變化為妥。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎綜由于長期、大量蛋白尿造成低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫，是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少的鈉水潴留在腎病性水腫發(fā)展中也將起重要作用。此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加，可進一步加重水鈉潴留，加重水腫。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腎臟是排泄水、鈉的主要器官。腎小球疾病時，由于水、鈉排泄障礙，水、鈉潴留而形成水腫。其中腎炎性水腫由于腎小球濾過率降低，腎小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”和腎小環(huán)濾過分數(shù)下降，因而水、鈉排泄減少。急性腎炎的水腫機制是腎小球濾過率降低。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 泌尿系結核有尿急、尿頻、尿痛，嚴重者數(shù)分鐘排尿一次，常見終末血尿，一般全身癥狀不明顯。膀胱結石典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀，改變姿勢后，能緩解和繼續(xù)排尿。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 惡性骨腫瘤生長迅速，病灶多不規(guī)則，密度不均，界線不清，骨破壞區(qū)不規(guī)則呈蟲蛀樣或篩孔樣，若骨膜被腫瘤頂起，可在骨膜下產(chǎn)生新骨，X線片上稱Codman三角，多見于骨肉瘤。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 骨腫瘤若將骨膜的掀起呈階段性，可形成同心圓或層狀排列的骨沉積，X線表現(xiàn)為“蔥皮”現(xiàn)象，多見于尤文肉瘤。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 甲狀腺功能亢進癥是血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起的內(nèi)分泌功能亢進的一組臨床綜合征。地方性甲狀腺腫是由于缺碘引起的代償性單純性甲狀腺腫，其T3、T4正常，即內(nèi)分泌功能正常。