(40~42題共用題干)

　　男，68歲。 2個(gè)月前因妻生病住院出現(xiàn)焦慮不安、情緒低落、興趣減退、失眠早醒，日漸變得反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩，料理家務(wù)能力也下降。妻子病愈出院已1個(gè)月，但患者病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，懷疑自己患了不治之癥，且聽(tīng)見(jiàn)“醫(yī)院”二字就感到緊張、恐懼、害怕。既往史陰性。入院查體：神清合作，生命體征正常，心肺未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，ECG正常，EEG輕度異常，頭顱MRI顯示左側(cè)基底節(jié)有一點(diǎn)狀腔隙梗死灶。精神檢查：未引出任何精神病性癥狀，有上述情緒障礙，計(jì)算力、記憶減退，但常識(shí)、抽象思維、理解判斷力正常。

　　40.該患者精神狀態(tài)最可能的診斷是

　　A.抑郁癥

　　B.焦慮癥

　　C.疑病癥

　　D.腦器質(zhì)性精神障礙

　　E.應(yīng)激相關(guān)障礙

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：本病符合抑郁癥的表現(xiàn)。

　　41.該患者首先要考慮的鑒別診斷是

　　A.抑郁癥

　　B.焦慮癥

　　C.疑病癥

　　D.腦器質(zhì)性精神障礙

　　E.應(yīng)激相關(guān)障礙

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：腦器質(zhì)性精神障礙的主要表現(xiàn)精神癥狀一般多發(fā)生于軀體疾病高峰期，亦偶有精神癥狀為首發(fā)者，有的患者精神癥狀的出現(xiàn)先于其他系統(tǒng)癥狀;精神癥狀多與軀體疾病的嚴(yán)重度相平行，即軀俸疾病嚴(yán)重時(shí)精神癥狀明顯，待軀體疾病好轉(zhuǎn)后，精神疾病亦減輕;精神癥狀多有晝輕夜重的波動(dòng)性及隨軀體癥狀的輕重而多變;病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否恰當(dāng);軀體疾病所致精神障礙患者除表現(xiàn)明顯的精神癥狀外，多伴有軀體和(或)神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實(shí)驗(yàn)室的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

　　42.下列治療策略中首選的是

　　A.阿米替林+阿普唑侖

　　B.，左洛復(fù)+阿普唑侖

　　C.利培酮+阿普唑侖

　　D.促智藥+阿普唑侖

　　E.心理治療+阿普唑侖

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：抑郁癥的治療包括藥物治療，阿普唑侖屬苯二氮革類(lèi)藥物，具有同地西泮相似的藥理作用，有抗焦慮、抗驚厥、抗抑郁、鎮(zhèn)靜、催眠及肌肉松弛等作用。心理治療，對(duì)有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁癥患者在藥物治療的同時(shí)常需合并心理治療。根據(jù)題干，本患者需要心理治療。故選E。

　　(43~44題共用題干)

　　男，25歲。頭外傷昏迷5分鐘后清醒，送醫(yī)院途中再度陷入昏迷，伴嘔吐。體檢：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，巴賓斯基征陽(yáng)性。

　　43.最可能的診斷是

　　A.腦震蕩

　　B.腦挫裂傷

　　C.硬膜外血腫

　　D.硬膜下血腫

　　E.腦內(nèi)血腫

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，即昏迷一清醒一再昏迷。當(dāng)再度進(jìn)入昏迷時(shí)最根本的治療措施是立即清除血腫。根據(jù)典型的“中間清醒期”的臨床表現(xiàn)診斷，故選C。

　　44.若行CT檢查，典型表現(xiàn)是

　　A.顱內(nèi)無(wú)異常

　　B.顱內(nèi)散在點(diǎn)片狀高密度影

　　C.顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸鏡形高密度影

　　D.顱骨內(nèi)板下新月形高密度影

　　E.腦內(nèi)圓形高密度影

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：硬膜外血腫的典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40～100 HU;有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血(較凝血塊的密度低)，并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致;少數(shù)血腫可呈半月形或新月形。故選C。

　　(45～47題共用題干)

　　男，30歲。頭部外傷6小時(shí)，傷后有一過(guò)性意識(shí)障礙，3小時(shí)后再次出現(xiàn)昏迷。檢查左顳部頭皮血腫，左瞳孔散大。CT掃描顯示左側(cè)顳葉硬膜外血腫。

　　45.顱內(nèi)出血的來(lái)源是

　　A.大腦前動(dòng)脈

　　B.大腦中動(dòng)脈

　　C.腦膜中動(dòng)脈

　　D.顳淺動(dòng)脈

　　E.枕動(dòng)脈

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：患者傷后出現(xiàn)癥狀較早，孝慮可能損傷了腦膜中動(dòng)脈主干。故選C。

　　46.顳葉硬膜外血腫已引起

　　A.原發(fā)性腦水腫

　　B.繼發(fā)性腦水腫

　　C.原發(fā)性腦干損傷

　　D.小腦幕切跡疝

　　E.枕骨大孔疝

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：病情進(jìn)展導(dǎo)致患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大是小腦幕切跡疝最有意義的臨床定側(cè)體征。故選D。

　　47.首選治療方案

　　A.應(yīng)用止皿藥

　　B.應(yīng)用脫水藥

　　C.鉆孔引流術(shù)

　　D.應(yīng)用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

　　E.甘露醇脫水準(zhǔn)備開(kāi)顱

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：患者小腦幕切跡疝，首選治療是應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，然后手術(shù)開(kāi)顱清除血腫。故選E。

　　(48 ~50題共用題干)

　　女，30歲。 4小時(shí)前跌傷后昏迷5分鐘，清醒后步行回家。 1小時(shí)前因劇烈頭痛，嘔吐3次送來(lái)急診。查體：昏迷，P 64次/分，BP 180/90mmHg，R18次/分，左瞳3mm，右瞳/mm，右上、下肢肌力3級(jí)。

　　48.診斷應(yīng)考慮

　　A.腦震蕩

　　B.腦挫傷

　　C.急性硬膜外血腫

　　D.急性硬膜下血腫

　　E.急性腦內(nèi)血腫

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：.硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，顱骨和硬腦膜之間，占外傷性顱內(nèi)血腫的30%~40%，主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折，常見(jiàn)于青壯年。臨床表現(xiàn)主要有昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏緩慢，血壓升高。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、瞳孔不等大、失語(yǔ)、肢體癱瘓等。故選C。

　　49.應(yīng)立即采取的檢查方法是

　　A.腦電圖

　　B.腦血管造影

　　C.頭部CT

　　D.眼底檢查

　　E.心電圖

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：CT是頭部損傷的首選檢查方法。在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40—100 HU;有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血(較凝血塊的密度低)，并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致;少數(shù)血腫可呈半月形或新月形;個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下;骨窗位�？娠@示骨折。此外，血腫可見(jiàn)占位效應(yīng)。故選C。

　　50.應(yīng)立即采取的急救措施是

　　A.應(yīng)用促蘇醒劑

　　B.應(yīng)用降血壓藥

　　C.亞低溫治療

　　D.嚴(yán)密觀察病情變化

　　E.靜滴甘露醇，同時(shí)做開(kāi)顱準(zhǔn)備

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：硬膜外血腫易引發(fā)腦疝，病死率極高，故急救應(yīng)首選進(jìn)行顱內(nèi)減壓，以防止腦疝的發(fā)生。常用的減壓方法是靜滴甘露醇。故選E。

　　(51~53題共用題干)

　　男，58歲。突然頭痛嘔吐，伴意識(shí)喪失30分鐘。查體：神志清楚，頸部抵抗，克氏征陽(yáng)性。右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔4mm，光反應(yīng)消失。

　　51.最可能的診斷是

　　A.腦梗死

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　C.高血壓腦出血

　　D.腦動(dòng)靜脈畸形出血

　　E.顱腦腫瘤

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：①出血癥狀，發(fā)病前有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因，半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，以一過(guò)性的意識(shí)障礙多見(jiàn)，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡;②腦神經(jīng)損傷，以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn);③偏癱;④視力視野障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血，發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。故選B。

　　52.最好的診斷措施是

　　A.腰椎穿刺

　　B.腦電圖

　　C.視力檢查

　　D.頭顱CT

　　E.視神經(jīng)孔像

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：頭部CT診斷急牲蛛網(wǎng)膜下腔出血的準(zhǔn)確率近100%，顯示腦溝與腦池密度增高。出血后一周內(nèi)CT顯示最清晰，l~2周后出血逐漸吸收。另外，CT可見(jiàn)腦內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和腦水腫。故選D。

　　53.引起病人右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔散大的最可能原因是

　　A.面神經(jīng)麻痹

　　B.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

　　C.小腦幕切跡疝

　　D.糖尿病眼底病

　　E.右側(cè)視神經(jīng)損害

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：根據(jù)病史，可疑小腦幕切跡疝。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)是：①顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐;②瞳孔的改變，患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光放射消失，并有患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜;③運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性;④意識(shí)改變;⑤生命體征紊亂。故選C。

　　(54—56題共用題干)

　　男，8歲。枕部著地，昏迷5分鐘后清醒，并白己回到家中，其后出現(xiàn)頭痛并呈逐漸加重伴嘔吐，1小時(shí)后不省人事，急送醫(yī)院。查體：BP 130/90mmHg，P 65次/分，R 15次/分。淺昏迷，右枕部頭皮挫傷，左側(cè)瞳孔4cm，對(duì)光反應(yīng)消失;右側(cè)瞳孔2. 5mm，對(duì)光反應(yīng)存在。

　　54.最可能的診斷是

　　A.腦梗死

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　C.顱內(nèi)血腫

　　D.腦挫傷

　　E.顱腦腫瘤

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝;早期及時(shí)處理，可在很大程度上改善預(yù)后。顱內(nèi)血腫包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血與血腫和遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。其中硬腦膜外血腫的診斷包括：外傷史、意識(shí)障礙、瞳孔變化、錐體束征以及進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。故本病例可推斷為顱內(nèi)血腫，選C。

　　55.引起病人淺昏迷、左側(cè)瞳孔散大最可能原因是

　　A.枕骨大孔疝

　　B.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

　　C.小腦幕切跡疝

　　D.頸髓損傷

　　E.右側(cè)視神經(jīng)損害

　　答案：C精析與避錯(cuò)：病人淺昏迷、左側(cè)瞳孔散大，可考慮為顱內(nèi)血腫的并發(fā)癥——小腦幕切跡疝，故選C。枕骨大孔疝：特點(diǎn)是生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。

　　56.最好的診斷措施是

　　A.頭顱超聲檢查

　　B.腦電圖

　　C.頭顱MRI

　　D.頭顱CT

　　E.頭顱X線片

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：小腦幕切跡疝的早期臨床表現(xiàn)較輕，無(wú)腦疝臨床表現(xiàn)。如果早期腦疝得不到積極治療，隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，擠壓正常腦組織，壓迫腦溝、腦池，臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)。腦疝早期可無(wú)典型臨床表現(xiàn)，而CT檢查可早期診斷，優(yōu)于其他臨床檢查。故選D。

　　(57~59題共用題干)

　　男，25歲。間斷左耳流膿5個(gè)月，兩個(gè)月來(lái)左外耳道干燥。近1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，體溫38℃左右。人院前兩周頭痛加重，伴嘔吐。 3小時(shí)前呼之不應(yīng)，急診人院。人院查體，中度昏迷，瞳孔左：右=4:2，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體力弱以上肢為著，右側(cè)霍夫曼征(+)。

　　57.緊急處理措施首先是

　　A.止吐

　　B.抗感染

　　C.靜脈輸入甘露醇

　　D.靜脈輸入抗癲癇藥物

　　E.靜脈輸入地塞米松

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：根據(jù)患者人院時(shí)的癥狀體征，診為急性顱高壓急癥，此時(shí)需緊急給予20%甘露醇250ml，靜脈滴注，主要作用是高滲性顱內(nèi)降壓，快速降低顱內(nèi)壓。故選C。

　　58.應(yīng)盡快采取的檢查項(xiàng)目是

　　A.腰椎穿刺術(shù)

　　B.血培養(yǎng)

　　C.腦電圖

　　D.頭顱X線平片

　　E.頭顱CT

　　答案：A

　　精析與避錯(cuò)：根據(jù)患者“間斷左耳流胺5個(gè)月”病史，結(jié)合目前癥狀體征，考慮為顱內(nèi)感染引起的，一般腦膿腫病人多數(shù)有明顯的顱內(nèi)壓增高。此時(shí)應(yīng)盡快采取腰椎穿刺明確診斷，但腰椎穿刺對(duì)顱高壓的患者有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)引發(fā)或加重腦疝。選A。其他檢查可作為后續(xù)輔助檢查措施。

　　59.最可能的臨床診斷為

　　A.自發(fā)性顱內(nèi)出血

　　B.腦栓塞

　　C.腦膿腫繼發(fā)腦疝

　　D.腦腫瘤

　　E.急性梗阻性腦積水

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：根據(jù)患者“間斷左耳流膿5個(gè)月”病史，結(jié)合目前顱高壓、腦疝等癥狀體征，可診斷為腦膿腫繼發(fā)腦疝，故選C�；颊邿o(wú)明顯的自發(fā)性顱內(nèi)出血、腦栓塞、腦腫瘤、急性梗阻性腦積水等病史，排除。

　　(60~62題共用題干)

　　男，30歲。頭痛，時(shí)有嘔吐，逐漸加重1個(gè)月，近期嗜睡，反應(yīng)遲鈍，時(shí)有頭暈、猝倒，無(wú)頭部外傷及急性炎癥病史。血壓正常，檢查見(jiàn)視神經(jīng)盤(pán)水腫，血常規(guī)、血沉正常。

　　60.初步的臨床診斷應(yīng)考慮為

　　A.顱腦損傷

　　B.顱內(nèi)腫瘤

　　C.顱內(nèi)感染

　　D.急性腦疝

　　E.椎動(dòng)脈型頸椎病

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：患者無(wú)頭部外傷及急性炎癥病史，可除外顱腦損傷和顱內(nèi)感染�；颊卟∈�1個(gè)月，病情漸加重，非急性腦疝。血壓正常，血常規(guī)、血沉正常，旦具有顱內(nèi)壓增高的三聯(lián)征表現(xiàn)，因此初步臨床診斷考慮顱內(nèi)腫瘤。故選B。

　　61.根據(jù)以上的初步診斷，其首選的輔助檢查應(yīng)是

　　A.頭顱X線攝片

　　B.腰椎穿刺

　　C.腦血管造影

　　D.腦CT

　　E.腦MRI

　　答案：D

　　精析與避錯(cuò)：CT能使顱內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)清晰顯影并有較高的對(duì)比度，對(duì)診斷顱內(nèi)腫瘤有很高的應(yīng)用價(jià)值。故選D。

　　62.根據(jù)以上的檢查結(jié)果，最重要的治療是

　　A.降低顱內(nèi)壓

　　B.藥物鎮(zhèn)靜治療

　　C.手術(shù)治療

　　D.抗炎治療

　　E.吸氧治療

　　答案：C

　　精析與避錯(cuò)：手術(shù)是顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的治療手段。故選C。

　　(63—65題共用題干)

　　男，40歲。頭痛6個(gè)月，加重伴左側(cè)肢體無(wú)力和嘔吐。人院時(shí)查體：神志清楚，雙側(cè)視盤(pán)水腫，左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，病理征(+)。

　　63.最可能的診斷是

　　A.腦出血

　　B.腦水腫

　　C.腦梗死

　　D.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　E.顱內(nèi)占位伴顱內(nèi)壓增高

　　答案：E

　　精析與避錯(cuò)：患者病程6個(gè)月，不符合急性或亞急性起病的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等疾病�；颊哂酗B內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。因此，最可能的診斷為顱內(nèi)占位伴顱內(nèi)壓增高，故選E。

　　64.最有助于明確病因的檢查方法是

　　A.腦血管造影

　　B.頭顱MRI

　　C.頭部正電子發(fā)射斷層掃描

　　D.腦電圖

　　E.腰椎穿刺

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：檢查顱內(nèi)占位性病變最佳手段是MRI，故選B。

　　65.基本治療原則是

　　A.實(shí)施開(kāi)顱去骨瓣減壓

　　B.去病因治療

　　C.給予鎮(zhèn)靜治療

　　D.止痛

　　E.高壓氧治療

　　答案：B

　　精析與避錯(cuò)：顱內(nèi)占位病變治療原則為去除病

　　因，首選手術(shù)治療。故選B.