答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　骨盆和盆腔內(nèi)臟器血供主要來自骼內(nèi)動(dòng)脈，因此結(jié)扎它可以減少出血。

　　供應(yīng)骨盆壁及盆腔臟器的血管主要是髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的壁支及臟支。髂內(nèi)動(dòng)脈起自骶髂關(guān)節(jié),到坐骨大孔上緣分為前后兩干,髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)約4cm，于骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動(dòng)脈分出后，斜向內(nèi)下進(jìn)入盆腔。其前外側(cè)有輸尿管越過，后方鄰近腰骶干，髂內(nèi)靜脈和閉孔神經(jīng) 行于其內(nèi)側(cè)。主干行至坐骨大孔上緣處一般分為前、后兩干，前干分支多至臟器，后干分支多至盆壁。髂內(nèi)動(dòng)脈按其分布，又可分為壁支與臟支。

　　主要考慮到髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)盆腔臟器的供血非常豐富，當(dāng)我們止不住血時(shí)結(jié)扎之至少能夠?yàn)檫M(jìn)一步抗休克做提前準(zhǔn)備。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　因骨盆骨折時(shí)后尿道損傷在膜部，受牽拉尿道兩斷端間有移位，故很難用導(dǎo)尿方法修復(fù)，最合適的方法是手術(shù)行尿道吻合。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　A.脊髓損傷節(jié)段與椎骨受傷平面不一致：正確，存在幾個(gè)椎體的差異。

　　B.胸椎較固定，所以胸椎骨的脫位多無(wú)脊髓損傷：沒有這個(gè)說法。

　　C.有的病例表現(xiàn)為明顯脊髓損傷，但X線片卻無(wú)骨折脫位：正確，比如脊髓震蕩

　　D.屈曲型骨折脫位造成骨髓損傷最多見：正確，一般脊柱受到損傷，都是因?yàn)閺?qiáng)大的外力作用。

　　E. 椎管狹窄患者，脊柱創(chuàng)傷更易發(fā)生脊髓損傷：狹窄本身會(huì)加重?fù)p傷。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　6、

　　【正確答案】 B

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　膀胱脹滿可以排除膀胱損傷。

　　骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷,多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見于交通事故和塌方。戰(zhàn)時(shí)則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。

　　有骨盆骨折時(shí)，恥骨支處有明顯壓痛。(此題中患者的外傷史和疼痛均支持骨盆骨折)，對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見�；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。(題中：膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡符合此診斷)雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

　　所以此題選骨盆骨折合并尿道斷裂。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　由于頸髓損傷后出現(xiàn)交感神經(jīng)紊亂，失去出汗和血管收縮功能，病人可以出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，亦可有表現(xiàn)為持續(xù)低溫。

　　針對(duì)此現(xiàn)象，采取物理降溫即可，頸脊髓拉傷時(shí)，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時(shí)一般采用物理降溫，如用空調(diào)調(diào)節(jié)室溫、冰敷、溫水擦浴等。低溫時(shí)應(yīng)做好保暖工作，但避免用熱水袋，以防燙傷皮膚。

　　冬眠療法降溫是通過藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體溫中樞調(diào)控體溫，而此時(shí)患者由于頸髓損傷，已經(jīng)失去了對(duì)周圍環(huán)境溫度調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，所以此時(shí)冬眠療法效果不好。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　題中問“最先采取的措施”，故選B。

　　齒狀突骨折臨床分為3型，1型可用予圍領(lǐng)固定6～8周，2型行顱骨牽引解剖復(fù)位，齒狀突骨折處螺釘固定或頭頸胸石膏或支具固定12周，3型可行頭頸胸石膏或支具固定12周。(考慮先牽引，后擇期手術(shù)或緊急手術(shù)。)

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　該患“頭后枕部著地，頸部活動(dòng)受限，”提示骨折的可能。

　　“下頸椎壓痛明顯，四肢癱，軀干感覺平面在胸骨柄以下，痛、溫覺消失�！碧崾炯顾枋軗p的表現(xiàn)。

　　此題的分析要結(jié)合患者的受傷部位，及受傷后的表現(xiàn)來作出診斷。

　　患者頸部活動(dòng)受限，出現(xiàn)頸髓受損的表現(xiàn)，所以考慮選項(xiàng)B的診斷。

　　題中并不能體現(xiàn)脫位骨折的重要體征，但是出現(xiàn)頸髓受損的表現(xiàn)，都應(yīng)該考慮椎體出現(xiàn)了骨折或脫位。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者2月前發(fā)生第一腰椎壓縮性骨折，雙下肢不全癱，CT顯示脊髓被向后突出的第一腰椎后緣壓迫。診斷1、第一腰椎壓縮性骨折 2、陳舊性脊髓損傷 截癱。出現(xiàn)脊髓損傷時(shí)，要盡早治療，傷后6小時(shí)是黃金時(shí)期，24小時(shí)內(nèi)是急性期。治療方式是整復(fù)骨折脫位，使脊髓損減壓并穩(wěn)定脊柱。應(yīng)盡早恢復(fù)椎管矢狀徑。

　　在這道題里，依據(jù)題意，首先要做的是治療陳舊性脊髓損傷所造成的不全癱。A、B、D都不正確。患者骨折發(fā)生在胸腰段，只有E選項(xiàng)是可選的，依據(jù)見下。

　　單純脊柱骨折的復(fù)位1、自身功能復(fù)位法：是指脊柱骨折后，正確地將墊枕放置在傷椎后突處，逐日增高，在傷后一周內(nèi)可以達(dá)到15-18厘米厚，使軀干保持伸展的位置。

　　2、兩桌法過伸復(fù)位：用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩原 創(chuàng)大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重約10分鐘后即可逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間需3個(gè)月。

　　3、雙踝懸吊法：即俯臥，懸吊雙踝，復(fù)位后同樣上石膏背心固定3個(gè)月。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　環(huán)樞椎骨折與脫位：在頸椎屈曲型損傷時(shí)，環(huán)椎橫韌帶斷裂，環(huán)椎向前脫位。也可樞椎齒突基底部發(fā)生骨折、環(huán)椎向前脫位。兩種情況均可引起脊髓損傷。但扣者因斷裂之齒突與環(huán)椎一齊向前移位，脊髓受壓的危險(xiǎn)性較小。樞椎齒突基部骨折時(shí)，也可能因當(dāng)時(shí)環(huán)椎移位不明顯，而被忽視，骨折未能及時(shí)固定而不愈合或延遲愈合，以后癥狀減輕，病人開始活動(dòng)時(shí)，可發(fā)生環(huán)椎遲發(fā)性脫位或遲發(fā)性截癱。環(huán)樞椎亦可發(fā)生伸展型骨折-脫位，齒突基底骨折，環(huán)椎向后脫位，黃韌帶擠入椎管內(nèi)，引起脊髓損傷。暴力垂直向下，擊于頭部，擠壓側(cè)塊，使其向兩側(cè)分開，環(huán)椎前、后弓較薄弱，可發(fā)生骨折。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　頸椎骨折、脫位合并頸髓1到4損傷，稱高位截癱。表現(xiàn)為四肢癱瘓，多由于呼吸肌麻痹而迅速死亡。頸椎5平面以下?lián)p傷，由于膈神經(jīng)未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動(dòng)功能喪失;頸椎6平面損傷，肩部能活動(dòng)，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動(dòng)。頸椎7平面損傷，則頸8胸1神經(jīng)受累，該神經(jīng)支配的小魚際肌肉癱瘓，能伸肘、伸腕，不能屈無(wú)名指、小指和對(duì)掌。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　脊髓震蕩是脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，操作平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失，因在組織形態(tài)學(xué)上并無(wú)病理變化發(fā)生，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　本題考點(diǎn)脊柱骨折搬運(yùn)。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者有高空墜落史，出現(xiàn)血壓下降，髂骨擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢不等長(zhǎng)，會(huì)陰部淤斑，可以首先診斷骨盆骨折。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　骨盆擠壓和分離試驗(yàn)陽(yáng)性提示骨盆骨折，下腹壓痛、腹肌緊張?zhí)崾敬嬖诟鼓ぱ祝�可行診斷性腹腔穿刺，對(duì)診斷腹腔臟器損傷有重要意義。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　根據(jù)病史可以診斷為頸髓損傷，現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)該盡早氣管切開。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　該患者考慮：脊柱骨折合并脊髓損傷

　　綜合治療。

　�、倜撍�療法。應(yīng)用20%甘露醇200毫升;每日1～2次，目的是減輕脊髓水腫。②激素治療。應(yīng)用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日一次。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。③一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等;鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。

　　留置尿管也是處理方式，但是相對(duì)而言沒有甘露醇與大劑量糖皮質(zhì)激素重要，因?yàn)檫@兩項(xiàng)主要是用于控制顱內(nèi)壓。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者臨床表現(xiàn)考慮為脊柱損傷，因此正確的搬運(yùn)方法為E。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　成年人的脊髓于第一腰椎下緣移行為馬尾神經(jīng)，在骨盆后部的骶管內(nèi)是馬尾神經(jīng)，骨盆骨折不可能傷及脊髓。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　患者高處跳下，雙下肢無(wú)力，考慮脊髓損傷所致截癱，因此應(yīng)選C。

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　骨科首選的影像學(xué)檢查是X線。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　胸椎單純性壓縮性骨折超過1/5可用雙桌法過伸復(fù)位，但有骨塊進(jìn)入椎管，不宜復(fù)位，應(yīng)手術(shù)治療。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　脊髓中支配呼吸肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于第3-5頸段(支配膈肌)和胸段(支配肌間肌和腹肌等)前角。頸椎2～3骨折脫位合并脊髓嚴(yán)重?fù)p傷說明是上頸髓損傷，表現(xiàn)為膈肌和腹肌的呼吸肌全部癱瘓，病人表現(xiàn)為呼吸極度困難，出現(xiàn)發(fā)紺，窒息死亡。

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　頸椎6～7骨折會(huì)引起臂叢神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的上肢的病變。同時(shí)有截癱的表現(xiàn)。