第七章 肝硬化

　　肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　(一)病因

　　引起肝硬化病因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎為主，歐美國(guó)家以慢性酒精中毒多見(jiàn)。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾�、吖�業(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不�⑨血吸蟲(chóng)病⑩隱源性肝硬化

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　各種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，發(fā)生變性壞死，進(jìn)而肝細(xì)胞再生和纖維結(jié)締組織增生，肝纖維化形成，最終發(fā)展為肝硬化。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可隱伏數(shù)年至10年以上，但少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化。早期可無(wú)癥狀或癥狀輕微，當(dāng)出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)，臨床上稱之為失代償期肝硬化。

　　代償期肝硬化癥狀輕且無(wú)特異性�？捎蟹α�、食欲減退、腹脹不適等�；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質(zhì)偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正�；騼H有輕度酶學(xué)異常。常在體檢或手術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。

　　失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。

　　(一)癥狀

　　1.全身癥狀 乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨疴情進(jìn)展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)則低熱，與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，但注意與合并感染、肝癌鑒別。

　　2.消化道癥狀 食欲不振為常見(jiàn)癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見(jiàn)，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水量大時(shí)，腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹痛時(shí)要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。

　　3.出血傾向 可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過(guò)多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小板減少有關(guān)。

　　4.與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀 男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。

　　5.門(mén)靜脈高壓癥狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞;脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等;發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。

　　(二)體征

　　呈肝病病容，面色黝黑而無(wú)光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽(tīng)見(jiàn)靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲(chǔ)備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見(jiàn)表現(xiàn)，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見(jiàn)。

　　肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍;后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數(shù)重度。

　　各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全相同。如大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進(jìn)展較快，門(mén)靜脈高壓癥相對(duì)較輕，但肝功能損害則較嚴(yán)重;血吸蟲(chóng)病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門(mén)靜脈高壓癥為主，巨脾多見(jiàn)，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見(jiàn)，肝功能損害較輕，肝功能試驗(yàn)多基本正常。

　　【并發(fā)癥】

　　(一)食管胃底靜脈曲張破裂出血

　　(二)感染

　　(三)肝性腦病

　　(四)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　(五)原發(fā)性肝細(xì)胞癌

　　(六)肝腎綜合征

　　(七)肝肺綜合征

　　(八)門(mén)靜脈血栓形成

　　【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

　　(一)血常規(guī)

　　初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時(shí)白細(xì)胞升高，但因合并脾功能亢進(jìn)，需要與自身過(guò)去白細(xì)胞水平相比較。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

　　(二)尿常規(guī)

　　一般正常，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

　　(三)糞常規(guī)

　　消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黑便，門(mén)脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　(四)肝功能試驗(yàn)

　　(五)血清免疫學(xué)檢查

　　(六)影像學(xué)檢查

　　(七)內(nèi)鏡檢查

　　(八)肝穿刺活組織檢查

　　具確診價(jià)值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者。