第十二章 下肢靜脈疾病

　　慢性下肢靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是指由于下肢靜脈系統(tǒng)因靜脈返流及靜脈阻塞所引起下肢靜脈回流障礙所導(dǎo)致的一組臨床癥候群。又稱為下肢慢性靜脈性疾病(CVD)，是最常見(jiàn)的周圍血管靜脈性疾病，據(jù)報(bào)道在我國(guó)人群患病率高達(dá)27%，年新發(fā)病率為0.5%-3.0%。

　　CVI的主要病理因素是下肢靜脈瓣的關(guān)閉不全或功能喪失以及下肢靜脈的阻塞所導(dǎo)致的一系列臨床癥候群，由于靜脈瓣膜的損害程度不同以及下肢靜脈阻塞的部位、范圍不同，其臨床癥狀可以從無(wú)明顯自覺(jué)癥狀到下肢硬質(zhì)膜炎、下肢潰瘍、水腫等不同的臨床表現(xiàn)。

　　病因

　　多發(fā)生在持久從事體力勞動(dòng)或站立工作人員，在農(nóng)民、理發(fā)員、運(yùn)動(dòng)員、外科醫(yī)師等人群及有家族史的人群。

　　當(dāng)人體站立時(shí)，心臟水平以下的血管內(nèi)血壓比臥位時(shí)增高，增高部分相當(dāng)于從心臟水平以下的血管到心臟的這樣一段血柱高度內(nèi)的水的壓力，形成靜水壓(+102mmHg)，加上肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)力壓(+15mmHg)，這樣形成肢體遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)的總壓力為+117mmHg，接近于動(dòng)脈的壓力。由于靜脈壁明顯薄弱于動(dòng)脈，在這樣的壓力下如不注意保護(hù)，很容易造成靜脈壁的擴(kuò)張，靜脈瓣關(guān)閉不全，這也是為什么肢體遠(yuǎn)端更容易產(chǎn)生靜脈曲張的原因。

　　先天靜脈壁薄弱、擴(kuò)張，靜脈瓣膜缺陷，后天的靜脈腔內(nèi)壓力持久升高以及隨年齡老化靜脈壁及瓣膜退行性變，都是靜脈曲張、CVI產(chǎn)生的主要原因。

　　靜脈瓣膜缺陷理論認(rèn)為大隱靜脈和股靜脈連接處瓣膜功能不全，允許血液反流入大隱靜脈，導(dǎo)致從大腿到小腿的靜脈瓣膜相繼關(guān)閉不全。根據(jù)該理論，靜脈曲張的治療方法是在腹股溝結(jié)扎大隱靜脈并將大隱靜脈剝脫，加或不加小隱靜脈剝脫。如果瓣膜回流功能不全是主要因素,則術(shù)后不再有靜脈曲張。

　　另一相反的理論認(rèn)為小腿的一支或數(shù)支靜脈有病變，使肌肉收縮時(shí)血液從壓力高和容積增加的深靜脈流向淺靜脈。久之，淺表靜脈擴(kuò)張，瓣膜的瓣葉分開(kāi)不能閉合，病變血管中血液逆流，使他的交通支靜脈瓣功能不全，則更多部位發(fā)生逆流，這些病變逐漸發(fā)展到大隱靜脈近端，引起大隱靜脈、股靜脈連接處繼發(fā)性功能不全。該理論可解釋靜脈曲張最初的發(fā)生部位，和各種方法治療后出現(xiàn)新的靜脈曲張的原因。

　　新近的研究提示靜脈壁遺傳性薄弱(缺陷)是靜脈擴(kuò)張的主要原因，隨后導(dǎo)致靜脈曲張(原發(fā)性、特發(fā)性靜脈曲張)。筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張患者的患肢在沒(méi)有出現(xiàn)明顯曲張改變的部位，剝離出的靜脈血管出現(xiàn)瘤樣凸起，很多曲張的靜脈除有均勻性血管擴(kuò)張外，也經(jīng)常出現(xiàn)局限性彭出或瘤樣改變。這可能是靜脈曲張難以治愈的本質(zhì)。

　　小腿肌泵功能不全。腓腸肌泵主要由小腿肌肉和肌肉間靜脈竇組成，收縮是它可以排出超過(guò)小腿總?cè)萘?0%的靜脈血，腓腸肌泵功能也受小腿肌肉收縮力、前負(fù)荷及后負(fù)荷影響。當(dāng)各種原因引起的腓腸肌泵功能不全時(shí)，下肢靜脈壓升高，就可能導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙。

　　CVI的病因分為原發(fā)性(66%)、繼發(fā)性(25%)、先天性(1%)和混合性(8%)。先天性病因特指瓣膜的先天性缺陷，繼發(fā)性主要是深靜脈血栓形成造成的瓣膜破壞，而原發(fā)性有明顯的遺傳傾向。近年來(lái)認(rèn)為靜脈壁薄弱是CVI發(fā)病的理論占優(yōu)勢(shì)。此外長(zhǎng)時(shí)間站立或負(fù)重、婦女妊娠等因素導(dǎo)致靜脈壓力持久升高也是下肢靜脈曲張形成的誘因。

　　發(fā)病機(jī)制及病理改變

　　由于先天靜脈壁薄弱，再加上長(zhǎng)期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期靜脈壁的肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，靜脈壁常因擴(kuò)張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發(fā)生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無(wú)深靜脈炎后瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關(guān)閉不全，兩個(gè)瓣葉不能緊密對(duì)合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血流從兩個(gè)下垂瓣葉之間向下逆流。

　　深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，血流向遠(yuǎn)端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴(kuò)張，管壁變薄，使毛細(xì)血管充血，肢體處于長(zhǎng)期水腫狀態(tài)，淋巴管可繼發(fā)阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴(yán)重。持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。

　　下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通盤性增加，紅細(xì)胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積于皮下，常致足靴區(qū)皮膚呈現(xiàn)棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)癥疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。如伴深靜脈功能不全會(huì)出現(xiàn)水腫。靜脈曲張引起的潰瘍通常是小而淺表的，多位于內(nèi)踝上、下區(qū)域，很痛，因?yàn)樯窠?jīng)末梢暴露。在鄰近潰瘍處可見(jiàn)到或觸到曲張的靜脈。潰瘍可起于硬結(jié)，色素沉著、濕疹、輕度創(chuàng)傷后，涉及到深靜脈功能不全引起的潰瘍常為慢性，經(jīng)久不愈在看到時(shí)范圍已較大。

　　由于下肢靜脈曲張，血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，易導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血管內(nèi)凝血，形成血栓，導(dǎo)致淺靜脈、肌間靜脈內(nèi)血栓形成，甚至造成深靜脈血栓形成 (DVT)，造成血栓性靜脈炎，及血流障礙，進(jìn)一步加重肢體靜脈的回流障礙。

　　靜脈高壓，導(dǎo)致白細(xì)胞沉積、活化并釋放出毒性物質(zhì)，導(dǎo)致微循環(huán)與皮膚傷害，這些損傷早期會(huì)使紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物與蛋白質(zhì)滲漏至真皮層中，繼而其釋放出的化學(xué)物質(zhì)成為了有力的白細(xì)胞趨化因子，吸引更多的白細(xì)胞聚集，并開(kāi)啟了慢性炎癥過(guò)程。從而形成各種下肢慢性靜脈性疾病(CVD)的變化多樣的皮膚損害甚至潰瘍。

　　臨床表現(xiàn)：

　　CVI的主要臨床表現(xiàn)包括：淺靜脈擴(kuò)張或曲張;腿部沉重、乏力、脹痛或疼痛;下肢浮腫;皮膚損害(色素沉著、脂質(zhì)硬化、濕疹)及已愈合或活動(dòng)性潰瘍等。其中80%以上的CVI患者以下肢淺靜脈曲張為主要的臨床表現(xiàn)，20%～25%出現(xiàn)皮膚損害，其中12%有已愈合或活動(dòng)性潰瘍。

　　疾病涉及的范圍可以是淺靜脈、交通靜脈、深靜脈3個(gè)系統(tǒng)之一或整個(gè)下肢靜脈網(wǎng)絡(luò);起因?yàn)樵�發(fā)性或繼發(fā)性;主要的血流動(dòng)力學(xué)改變是下肢主干靜脈高壓及由此引起的皮膚微循環(huán)障礙，可由靜脈逆流，或近端阻塞，或兩者兼有導(dǎo)致上述病理生理改變。CVI發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，造成臨床表現(xiàn)多樣性。

　　臨床癥狀可由有輕微的下肢沉重、酸張等癥狀而無(wú)靜脈病體征，到毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張、淺靜脈曲張靜脈性水腫、皮膚改變，直至皮膚改變加活動(dòng)期潰瘍等不同而的錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

　　CVI淺靜脈曲張的改變主要表現(xiàn)包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張( reticular vein)，突出肢體表面的靜脈交通支擴(kuò)張;足跖環(huán)形靜脈曲張( corona phlebectatica)、淺靜脈不同程度的擴(kuò)張，其中包括大隱靜脈主干凸出肢體表面的擴(kuò)張。淺靜脈擴(kuò)張的程度由直徑1-2mm至10-20沒(méi)mm不等，部分病人可出現(xiàn)直徑大于20mm的靜脈瘤樣擴(kuò)張。

　　CVI的皮膚損害表現(xiàn)非常復(fù)雜包括：下肢水腫，濕疹，色素沉著，白色萎縮癥，皮膚脂肪硬化癥( lipodermatosclerosis, LDS)以及其引起的關(guān)節(jié)強(qiáng)直，細(xì)血管擴(kuò)張( telanglectasia)，靜脈性潰瘍( venous ulcer)等。

　　淺靜脈血栓形成及血栓性淺靜脈炎，淺靜脈內(nèi)血栓形成，受累分布區(qū)疼痛、灼熱、皮膚紅斑，索條狀物。(肌間靜脈血栓形成及深靜脈血栓形成DVT等另述)

　　自覺(jué)癥狀可由早期的肢體酸張、沉重，發(fā)展至下肢疼痛、腫脹、行走困難等。晚期由于潰瘍、感染反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致肢體功能喪失及全身的并發(fā)癥。

　　診斷和檢查

　　一般檢查

　　1.病史中注意詢問(wèn)有無(wú)職業(yè)、家族史、妊娠與發(fā)病的關(guān)系，有無(wú)胸部或腹部慢性疾病、下肢外傷史，有無(wú)深靜脈炎或深部靜脈血栓形成，了解其發(fā)生的時(shí)間與癥狀(下肢沉重、小腿隱痛、易疲倦、水腫和出血)，以及與站立、行走和臥床休息的關(guān)系，過(guò)去治療的情況與效果等。

　　2.詳查全身有無(wú)其他疾病，腹內(nèi)有無(wú)腫塊(尤其應(yīng)注意有無(wú)盆腔腫瘤)，是否妊娠，局部有無(wú)血管雜音等。

　　3.用常規(guī)方法檢查病變是在大隱靜脈或小隱靜脈，一側(cè)或兩側(cè)，曲張程度如何，大隱靜脈瓣功能是否健全，深靜脈是否通暢，深淺靜脈間交通支靜脈瓣功能是否健全。

　　4.檢查患肢有無(wú)水腫、色素沉著、潰瘍、濕疹和急性炎癥現(xiàn)象。

　　5.注意與動(dòng)靜脈瘺及深靜脈血栓性靜脈炎所引起的曲張靜脈相鑒別。