第八章 病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎(viral myocarditis VMC)是臨床常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病之一，屬于繼發(fā)性心肌病的范疇中感染性心肌病亞類。

　　該病以心肌細(xì)胞的非缺血性炎性改變?yōu)橹饕�的病理特征，可能慢性演變成擴(kuò)張型心肌病。

　　一、流行病學(xué)

　　1.發(fā)病率 病毒性心肌炎是1952年在非洲一初生嬰兒中首次發(fā)現(xiàn)并由荷蘭學(xué)者報(bào)道的，成人中的病毒性心肌炎則于1957年 在北愛(ài)爾蘭首次報(bào)道。亞洲首次有關(guān)的正式報(bào)道發(fā)表于1974年。

　　由于它的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，確診相當(dāng)困難，所以國(guó)內(nèi)外有關(guān)其流行病學(xué)資料及研究論文較少。據(jù)國(guó)外數(shù)百種期刊雜志統(tǒng)計(jì)，歷年有關(guān)病毒性心肌炎的文獻(xiàn)最多時(shí)也僅占冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病文獻(xiàn)的35%左右，國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字更低，還不到15%。

　　總發(fā)病率目前尚無(wú)詳細(xì)報(bào)道，但大多數(shù)人公認(rèn)病毒感染者中約5%的人可累及心臟，尤其是在柯薩奇病毒、流感病毒及脊髓灰質(zhì)炎病毒流行時(shí)，部分地區(qū)該數(shù)字可達(dá)10%以上，甚至更高;平時(shí)該病可以散發(fā)，發(fā)病與氣候變化、生活條件、抵抗力下降、過(guò)度勞累、妊娠手術(shù)等事件有一定關(guān)系，所報(bào)道的發(fā)病率從3%～55%不等。各地區(qū)的尸檢報(bào)告顯示：心臟病理檢查有心肌炎改變的人數(shù)遠(yuǎn)較臨床診斷的人數(shù)多得多。尚無(wú)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告對(duì)發(fā)病率做出正式報(bào)道。

　　病毒性心肌炎在我國(guó)原不常見(jiàn)，據(jù)少數(shù)大型綜合性醫(yī)院20世紀(jì)50一60年代的統(tǒng)計(jì)，診斷該病的人數(shù)僅占內(nèi)科住院病人的0.66%，居第9位;但70年代數(shù)量就躍居第5位，約占內(nèi)科住院病

　　人總?cè)藬?shù)的6.69%，而且現(xiàn)在仍有繼續(xù)上升的趨勢(shì)，這可能與感 染性疾病發(fā)病率增加及診斷檢測(cè)手段的進(jìn)步有關(guān)。我國(guó)上海曾于 1981年夏流感發(fā)病期對(duì)183例發(fā)熱患者做了雙份病毒血清抗體 檢測(cè)，陽(yáng)性者78例，占42.6%;其中臨床符合病毒性心肌炎診斷者13例，發(fā)病率約7.1%，占病毒感染者的16.7%。該地區(qū)中山 醫(yī)院1978～1986年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則顯示出該數(shù)字已有變化。他們 共檢測(cè)了1 426例懷疑有病毒性心肌炎患者的雙份病毒血清抗體，陽(yáng)性者581例，占40.7%，與1981年相似;其中確診為病毒性 心肌炎者393例，發(fā)病率已升高至27.6%。 綜上所述，病毒性心肌炎正在全球范圍內(nèi)日益威脅更多人的 生命健康，這一動(dòng)態(tài)已越來(lái)越引起有關(guān)方面的重視，對(duì)其防治診療的力度也正日益增加。 2.發(fā)病情況·病毒性心肌炎的發(fā)病多與病毒感染的流行有關(guān)。在病毒感染的流行季，如流感流行的冬季，腸道病毒流行的 夏、秋季等，往往該病的發(fā)病率也會(huì)升高。若流行情況突然變化， 如某些氣候、地理?xiàng)l件的反�；蜃匀粸�(zāi)害的發(fā)生可使流感的流行出現(xiàn)在夏季，腸道病毒感染的流行出現(xiàn)在秋末冬初等，這樣也會(huì)使 病毒性心肌炎的發(fā)病高峰有相應(yīng)的變化。經(jīng)上海中山醫(yī)院多年的 流行病學(xué)監(jiān)測(cè)顯示：該地區(qū)柯薩奇病毒引起的病毒性心肌炎每年以第三季度較多，但1981年夏也曾因柯薩奇病毒的一度流行使發(fā) 病率在夏季增加;而單純皰疹病毒及帶狀皰疹病毒引起的病毒性心肌炎·，其發(fā)病情況則無(wú)明顯的季節(jié)性。此外，在發(fā)展中國(guó)家，因 經(jīng)濟(jì)條件差、居住擁擠、缺醫(yī)少藥、戰(zhàn)事不斷等因素，病毒性心肌炎 的發(fā)病可能也沒(méi)有明顯的季節(jié)性和流行性，多為散發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率大大高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這些也是病毒性心肌炎的發(fā)病特點(diǎn)之 —。 至于好發(fā)人群有關(guān)資料顯示的結(jié)果差異較大：大多數(shù)報(bào)告病 毒性心肌炎的發(fā)病年齡以成人居多，且近來(lái)兒童和青少年發(fā)病的統(tǒng)計(jì)數(shù)字呈明顯上升;發(fā)病者以男性略占優(yōu)勢(shì)。如1965年英國(guó)曾

　　報(bào)道，在病毒感染流行期內(nèi)以10～50歲的人患病率最高，約占總 人數(shù)的66.7%;小于15歲及大于50歲者患病率較低，分別為 18.2%和15.6%。日本26個(gè)醫(yī)療單位于1984年聯(lián)合報(bào)道：病毒 性心肌炎發(fā)病的平均年齡為30～39歲，男：女=1.6：1。經(jīng)治療 完全恢復(fù)的約43%，有后遺癥者占40%，復(fù)發(fā)者占30%，死亡數(shù) 約為13%。不過(guò)，也有部分地區(qū)的報(bào)道與上述資料的結(jié)果相悖， 他們認(rèn)為發(fā)病人群中以兒童和老年患者的數(shù)量較大。如日本曾有 醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示：小于10歲和大于60歲者可形成病毒性心肌炎 感染的兩個(gè)患病高峰。我國(guó)這方面的資料為：病毒性心肌炎的發(fā) 病年齡在13～76歲之間，平均3L 6歲，其中小于40歲者占 78.6%，男：女=1.34：1。 二、病 因 病毒性心肌炎，顧名思義病因主要是由病毒感染或病毒感染 性疾病導(dǎo)致心臟產(chǎn)生炎性表現(xiàn)。不過(guò)細(xì)菌、真菌、立克次體、原蟲 等感染也可導(dǎo)致類似病毒性心肌炎的表現(xiàn)。我們這里只討論由病 毒引起的心肌炎。該病的起病原因可分為直接致病原因和誘因兩 種。 1.直接致病原因 一般來(lái)說(shuō)，凡能引起周身感染的病毒均有 引起病毒性心肌炎的可能，它是直接導(dǎo)致病毒性心肌炎的主犯。 但是，由于不同類型的病毒與心臟的親和力(也稱親心性)不同，病 人個(gè)體對(duì)病毒的易感性也不同，因此不同病毒引發(fā)心肌炎的概率 和輕重程度千差萬(wàn)別。就目前所知，已發(fā)現(xiàn)的能夠引起心肌炎的 病毒種類已達(dá)30余種，主要集中在腸道和呼吸道病毒的范圍內(nèi)。 下面是常見(jiàn)的病毒類型(表7—1)。 據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道：引起病毒性心肌炎的病毒中最常見(jiàn)的是 柯薩奇B組第2～5型和A組第9型病毒。前者是迄今為止報(bào)道 最多的引起心肌炎的罪魁禍?zhǔn)�，�?guó)際上首例報(bào)道的病毒性心肌炎 就是由柯薩奇病毒引起的，后者主要導(dǎo)致兒童中的病毒性心肌炎;

　　2.艾柯病毒 小RNA病毒科 共分31個(gè)血清型， (ECHO) 多見(jiàn)于夏季兒童腹瀉

　　3.脊髓灰質(zhì) 小RNA病毒科 分I、Ⅱ、Ⅲ型，主要 炎病毒 侵犯腸道和脊髓。

　　4.流感病毒 正粘病毒科 分甲、乙、丙三型，主 要侵犯呼吸道

　　5.肝炎病毒 (甲型) 小RNA病毒科 主要侵犯肝臟 (丙型) 黃病毒科 主要侵犯肝臟 (戊型) 嵌環(huán)病毒科 主要侵犯肝臟 (丁型) 待分科

　　主要侵犯肝臟DNA病毒

　　1.腺病毒 腺病毒科 包括95型，人類易 感41型。主要侵犯肺 臟

　　2.皰疹病毒 皰疹病毒科 共6型，巨細(xì)胞病毒 屬4型，EB病毒屬5 型，主要侵犯皮膚、神 經(jīng)等處

　　3.腮腺炎病毒 副粘病毒科 主要侵犯腮腺及睪 丸等處

　　4.麻疹病毒 副粘病毒科

　　主要見(jiàn)于兒童

　　5.肝炎病毒

　　嗜肝DNA 分為10型，常見(jiàn)有 (乙型) 病毒科 4型，各型有區(qū)域性分 布，主要侵犯肝臟 6.副流感病毒 副粘病毒科 分為4型，主要侵犯 呼吸道其它病毒： 如風(fēng)疹病毒、登革熱病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病 毒、腦炎病毒、心肌炎病毒、蟲媒病毒、人類免疫缺陷性病毒、 流行性出血熱病毒等，它們分別屬于披膜病毒、彈狀病毒和 沙粒病毒等，均有侵犯心臟的報(bào)道其次較常見(jiàn)的是艾柯病毒1，3，5～9，11～14，16，17，19～22，25， 29，31，33型，其中第9，22型更多見(jiàn)，還有腺病毒等，其中少數(shù)可 引起暴發(fā)性心肌炎，我國(guó)文獻(xiàn)中由柯薩奇病毒引發(fā)的心肌炎占心肌炎總數(shù)的30%～40%，小兒中約占43.6%，腺病毒占21.2%。 其他病毒感染也能引起心肌炎，但較上述幾種類型少得多，而且常常在原發(fā)性傳染病流行時(shí)伴發(fā)，這方面報(bào)道的結(jié)果差異較大。

　　有人報(bào)道致死性腮腺炎患者有12.5%發(fā)現(xiàn)心肌炎，另有人報(bào)道致 死性肝炎患者尸檢發(fā)現(xiàn)42.8%有心肌炎改變。至于原發(fā)性傳染 病發(fā)生時(shí)出現(xiàn)心電圖異常者數(shù)量變化更大：如Weinstein等報(bào)道 428例脊髓灰質(zhì)炎患者中有25%有心電圖改變;Waretic報(bào)道1 634例病毒性肝炎中17.3%有心電圖改變;Rosenberg報(bào)道104 例腮腺炎中15.4%有心電圖改變;ROSS報(bào)道71例麻疹患兒中高 達(dá)80%有一過(guò)性心電圖異常;風(fēng)疹病毒直接引發(fā)病毒性心肌炎者不多，但常有懷孕早期感染引起胎兒畸形的報(bào)道;在各種傳染病流 行期間出現(xiàn)心肌炎再現(xiàn)的報(bào)道數(shù)量為9%一75%不等，尚未見(jiàn)有 組織的大樣本試驗(yàn)結(jié)果公諸于世，這主要是因?yàn)閺幕颊叩难�、排�?物、分泌物及心肌中分離到致病病毒是非常困難的，所以這一方面開展的工作較少。 2.誘因 感染了病毒的患者并不是100%都會(huì)發(fā)生病毒性心 肌炎。大多數(shù)人因全身情況良好，抵抗力強(qiáng)僅表現(xiàn)為短暫的病毒 感染癥狀或及時(shí)痊愈的流感、腮腺炎、麻疹等良性傳染病，即使有心肌炎癥，也很輕微，常不自覺(jué)而未來(lái)就診。臨床出現(xiàn)病毒性心肌 炎的患者許多人在病毒感染期間都可能找到這樣或那樣的誘發(fā)因 素：如細(xì)菌感染、過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、精神緊張、缺氧、寒冷、分娩、創(chuàng)傷、輻射等，這些情況或使機(jī)體抵抗力下降，或使心 肌對(duì)病毒的易感性增加，從而在病毒感染的基礎(chǔ)上誘發(fā)心肌炎的 表現(xiàn)。有證據(jù)表明，上述人群在病毒感染時(shí)心肌炎的發(fā)病率大大升高。因此注意鍛煉身體，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)全民保健工作 的開展等，也是防止心肌炎發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，以免一場(chǎng)小小的病毒感染在我們寶貴的心臟上咬上一口，后患無(wú)窮。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。但是，長(zhǎng)期以來(lái)不少學(xué)者在追蹤其發(fā)生機(jī)制方面做了多方面不懈的努力。目前 由于人類已成功制成了病毒性心肌炎的動(dòng)物模型，培養(yǎng)出了病毒 感染的心肌搏動(dòng)細(xì)胞，并且掌握了一系列分子生物學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，在病毒性心肌炎的機(jī)制研究方面取得了不少突破性進(jìn)展。我國(guó)上 海醫(yī)科大學(xué)楊英珍教授、江蘇的馬文珠教授等就在這方面做出了 比較突出的成績(jī)，有關(guān)工作已于1987年在全國(guó)心肌炎、心肌病專 題座談會(huì)上得到充分肯定。其他有研究病毒實(shí)驗(yàn)條件的部門和單 位也做了相當(dāng)一些工作�，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)均認(rèn)為，病毒性心肌炎的發(fā)病與下列機(jī)制有關(guān)。

　　1.病毒的直接作用

　　目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明：柯薩奇病毒B組 的核酸定位在心肌細(xì)胞內(nèi)，盡管感染心肌的效率不高，但其一旦進(jìn) 入細(xì)胞后就會(huì)以極快的速度(6h峰值達(dá)500～1000個(gè)病毒顆粒) 不斷進(jìn)行核酸復(fù)制，同時(shí)破壞該細(xì)胞，將病毒顆粒釋放出來(lái)，鏡檢 證實(shí)它們引起了周圍心肌組織的炎性改變。這一變化約在病毒感 染后24～30h達(dá)到高峰，并且向周圍擴(kuò)展，呈灶性隨機(jī)分布，感染 后1～2d，血中可檢測(cè)到心肌酶的升高，同時(shí)心肌活組織檢測(cè)中能 夠發(fā)現(xiàn)致病的病毒顆粒，也可分離到這一致病病毒。已有部分學(xué)者使用一種放射性物質(zhì)或生物素標(biāo)記的DNA探針，對(duì)心肌炎活 檢標(biāo)本做了組織化學(xué)檢查，可檢測(cè)出大部分腸道RNA病毒，檢出 率高達(dá)53%。還有人用核酸檢測(cè)的其他分子生物學(xué)技術(shù)：如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)、印跡雜交，原位雜交等獲得了病毒在損害 心肌中存在的直接證據(jù)。這種病毒侵害在感染初期較輕，在細(xì)胞內(nèi)呈單個(gè)或簇形分布，以后感染加重，病灶可融合成點(diǎn)片狀，也可 擴(kuò)散到間質(zhì)中或血管內(nèi)皮細(xì)胞上，有的還可進(jìn)行遠(yuǎn)距離播散;即使 臨床已痊愈或炎癥已消失的病毒性心肌炎患者的心肌里仍可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，但未發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞受侵害的證據(jù)。 他們還證實(shí)：如果病毒在心肌內(nèi)持續(xù)反復(fù)復(fù)制，不斷釋放出新的復(fù)制病毒可使心肌處于慢性進(jìn)行性破壞之中，而且病毒滴度與病變程度呈正相關(guān)。從而使心臟逐漸出現(xiàn)纖維化性退變，彈性和收縮力減弱，最終導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病。

　　2.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用

　　不少動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果使許多學(xué)者認(rèn)為，單純的病毒破壞還不足以解釋病毒性心肌炎的整個(gè)病變過(guò)程，例如：切除了胸腺的小鼠，即使有病毒感染也不會(huì)引起病毒性心肌炎的病理?yè)p害，因此推斷病毒的直接作用并不是引起該病的惟一原因。 他們發(fā)現(xiàn)：病毒進(jìn)入心肌細(xì)胞后造成其損傷的同時(shí)，還能激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生針對(duì)病毒或心肌細(xì)胞抗原的致敏性T淋巴細(xì)胞及多種細(xì)胞因子。一方面它們?cè)斐删奘杉?xì)胞，淋巴細(xì)胞聚集以限制心肌損害的發(fā)展，另一方面又通過(guò)免疫介導(dǎo)的一系列殺傷作用及溶細(xì)胞作用等加重了或繼續(xù)著心肌的損害。有實(shí)驗(yàn)顯示：病毒性心肌炎早期如使用免疫抑制劑會(huì)降低機(jī)體清除病毒的能力，使心肌炎小鼠病變加重，死亡率增加;而感染后一周左右給予免疫抑制劑，則能抑制心肌炎小鼠的免疫介導(dǎo)作用，從而使心肌損傷變輕，死亡率下降，如使用對(duì)某種病毒抗原有特異性的抑制因子，由該病毒抗原所致心肌損害的減輕程度就更加顯著。而且在重癥心肌炎患者中他們發(fā)現(xiàn)均有明顯的免疫指標(biāo)變化，如T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK)數(shù)量的升高，還有一些相關(guān)的細(xì)胞因子如白介素—1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)—α、中和抗體、穿孔素等的升高，以及α、β干擾素水平的變化等。其中穿孔素是由浸潤(rùn)細(xì)胞通過(guò)胞吐方式釋放出來(lái)的一種能在心肌細(xì)胞上形成孔道的蛋白酶，形成的孔道可干擾細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，改變細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓，并且使其它因子進(jìn)人細(xì)胞，從而啟動(dòng)細(xì)胞的凋亡程序。因此，目前它被認(rèn)為是導(dǎo)致病毒性心肌炎病理?yè)p害的重要因子，受到了醫(yī)學(xué)界的高度重視。上述證明：除了病毒的直接損傷以外，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用肯定參與了病毒性心肌炎的形成和發(fā)展。

　　3.其他

　　除前述兩種比較肯定的作用機(jī)制外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者較為認(rèn)同的還有如下幾種作用與病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。事實(shí)也確實(shí)說(shuō)明，該病的發(fā)病不可能僅有上述兩種機(jī)制，它的整個(gè)病理過(guò)程及多變的臨床轉(zhuǎn)歸是在多種復(fù)雜因素的共同作用下完成的。

　　(1)基因及遺傳作用：通過(guò)對(duì)基因組的大量研究，有人發(fā)現(xiàn)：心肌炎不同時(shí)期病損的演變和不同病毒及其亞型顯示出來(lái)的對(duì)心肌的不同毒力或親和力均受到基因的調(diào)控，甚至還發(fā)現(xiàn)了決定其毒力強(qiáng)弱受個(gè)體中一種組織相容性及非組織相容性基因的影響，并找到了相應(yīng)的基因組的位點(diǎn)。同時(shí)，許多臨床資料發(fā)現(xiàn)：病毒性心肌炎轉(zhuǎn)歸為擴(kuò)張型心肌病的患者中不少具有家族遺傳史，半數(shù)以上發(fā)現(xiàn)有HLADR4或B12位點(diǎn)陽(yáng)性，還有人報(bào)道了這類病人中有6號(hào)染色體的主要組織相容抗原基因決定簇變異。因此，不少學(xué)者認(rèn)為病毒的感染可能使機(jī)體的某些基因發(fā)生了突變或者啟動(dòng)了心肌細(xì)胞的凋亡因子，從而導(dǎo)致心肌炎癥轉(zhuǎn)向非炎性損害，使病變繼續(xù)化和復(fù)雜化，誘發(fā)不可逆性不良后果，這也解釋了不同人心肌炎出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸的基本原因，并為該病的基因治療奠定了理論基礎(chǔ)。

　　(2)自身免疫：在病毒性心肌炎動(dòng)物或患者的血、排泄物、分泌物、活組織標(biāo)本中�？蓹z測(cè)到一些自身免疫活性物質(zhì)及特異性自身抗體，如出現(xiàn)抗核因子、抗肌動(dòng)蛋白抗體，抗肌凝蛋白抗體，抗肌膜蛋白抗體等特異性抗心肌抗體陽(yáng)性，這提示它們可因此發(fā)生自體免疫造成靶細(xì)胞損害，其中抗肌凝蛋白抗體產(chǎn)生的自體免疫損傷與慢性病毒性心肌炎的發(fā)生呈強(qiáng)相關(guān)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：心肌炎發(fā)生時(shí)機(jī)體往往會(huì)產(chǎn)生一種中和抗體，該抗體能刺激周圍組織繼續(xù)處于損傷之中，因此，有人認(rèn)為自身免疫是急性心肌炎發(fā)生后能夠持續(xù)存在或隱匿性反復(fù)發(fā)生的原因。此外，心肌細(xì)胞電生理檢查及實(shí)驗(yàn)提示：心肌炎時(shí)造成的自身免疫還能夠產(chǎn)生與鈣通道有交叉反應(yīng)的自身抗體，導(dǎo)致細(xì)胞鈣離子通道及鈣電流活動(dòng)異常，使心肌的收縮力大大下降，這也是心肌炎時(shí)心電活動(dòng)紊亂的原因之—。

　　(3)脂質(zhì)過(guò)氧化：有實(shí)驗(yàn)證明，急性病毒性心肌炎小鼠的心肌細(xì)胞中所含有的脂質(zhì)過(guò)氧化物明顯升高，超氧化物歧化酶活性明顯下降，而且患者血細(xì)胞中也曾檢測(cè)到類似的變化。用維生素C、維生素E等抗氧化劑治療確實(shí)能較好地對(duì)抗或減低這一損傷。這說(shuō)明自由基的產(chǎn)生及其引起的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷很可能參與了病毒性心肌炎的病理改變，是造成心肌損害的原因之一。

　　(4)微血管痙攣：有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，去胸腺或嚴(yán)重免疫缺陷小鼠仍能罹患病毒性心肌炎，而且它們的病理?yè)p傷與再灌注損傷的改變相似。因此，有人認(rèn)為心肌炎的致病機(jī)制可能也涉及到微循環(huán)異常，如內(nèi)皮的損傷及微血管的反復(fù)痙攣導(dǎo)致小血管收縮舒張功能失調(diào)，血管阻塞及再灌注損傷等，這可能解釋部分心肌炎的發(fā)生機(jī)制和轉(zhuǎn)歸，并對(duì)治療起一定的指導(dǎo)作用。

　　四、病 理

　　引起病毒性心肌炎的病毒種類很多，但它們?cè)斐傻男呐K病理改變卻大同小異，都以非特異性炎性改變?yōu)槠渲饕�的病理特征。不過(guò)由于臨床上大多數(shù)病毒性心肌炎的患者都可以康復(fù)，死亡率較低，加之我國(guó)的文化背景，用進(jìn)行心肌活檢的辦法來(lái)確認(rèn)的病毒性心肌炎患者很少，所以有關(guān)該病的病理研究資料不少來(lái)自動(dòng)物模型，少數(shù)來(lái)自死亡病人的尸檢報(bào)告，來(lái)自患者心肌活組織檢查的報(bào)告不多。近年來(lái)，由于心肌活檢技術(shù)的提高，我國(guó)開展心肌活檢的病人數(shù)目已有相當(dāng)數(shù)量的增加，對(duì)該病的病理研究也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。不過(guò)，與國(guó)外相比，進(jìn)行心肌活檢的人數(shù)仍低，尸檢數(shù)量也少很多。因此，對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，要想對(duì)病毒性心肌炎的病理特征進(jìn)行進(jìn)一步的研究還需要做大量的宣傳工作和積極的努力。 下面簡(jiǎn)述病毒性心肌炎基本的病理演變過(guò)程及其特點(diǎn)：

　　1.急性期(發(fā)病1—3個(gè)月內(nèi))

　　在動(dòng)物或機(jī)體感染病毒的早 期，一般指在3d之內(nèi)，心肌細(xì)胞的病理變化并不明顯，從第4d起 鏡下才發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞開始腫脹，紋理不清，甚至呈均質(zhì)化變。胞漿嗜酸性染色增強(qiáng)，漿內(nèi)出現(xiàn)細(xì)顆粒，胞核有固縮，但此時(shí)炎細(xì)胞浸 潤(rùn)尚不明顯。7d后心肌細(xì)胞出現(xiàn)崩解壞死，細(xì)胞及胞核輪廓消失，病灶中藍(lán)色鈣化顆粒增大增粗，間質(zhì)內(nèi)開始有淋巴細(xì)胞、中性 粒細(xì)胞等炎細(xì)胞的浸潤(rùn)并逐漸增多。14d后受累的心肌細(xì)胞愈來(lái)愈多，形成多發(fā)性點(diǎn)狀病灶，有的聯(lián)接成斑片狀，以心室分布最多， 同時(shí)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞逐漸增加。但大多數(shù)人尚不會(huì)出現(xiàn)明顯 的血管受累表現(xiàn)。有心包炎者可見(jiàn)心包腔內(nèi)積液，有心內(nèi)膜炎時(shí)可見(jiàn)心內(nèi)膜和瓣膜不平或有病灶。 電鏡可顯示超微結(jié)構(gòu)有相應(yīng)的細(xì)胞破裂的病理變化：如線粒體破裂，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的嵴模糊或間隙增大，溶酶體腫脹，細(xì)胞核核形增 多，核內(nèi)染色質(zhì)固縮，肌原纖維可斷裂等。上述變化在病變個(gè)體中 經(jīng)常輕重不一，短期內(nèi)轉(zhuǎn)歸也不相同，有的可逐步減輕或自限，有的則發(fā)展、擴(kuò)大，甚至到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。值得注意的是，妊娠早 期若出現(xiàn)病毒感染引發(fā)病毒性心肌炎，病毒也可侵入子宮，引起胎 兒死亡、發(fā)育畸形或發(fā)育缺陷，尤其是風(fēng)疹病毒的致畸率最高。

　　2.慢性期(發(fā)病3～9個(gè)月后)

　　動(dòng)物或機(jī)體感染病毒3個(gè)月 后，病理檢查可發(fā)現(xiàn)心肌組織灰白，變軟，表面可見(jiàn)發(fā)白的灶性斑 點(diǎn)，個(gè)別可見(jiàn)出血點(diǎn)。心肌中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)已逐漸減少，病灶中單核細(xì)胞為主，出現(xiàn)了纖維細(xì)胞增生，膠原纖維增多，隨著部分病 灶的吸收消散，部分病灶出現(xiàn)玻璃樣變，心肌組織被瘢痕或大量鈣 化灶所替代。 ’ 電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)的主要變化為線粒體大小不等、變 性，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張、增生，可有空泡形成，肌原纖維增多，部分走向紊 亂，出現(xiàn)斷裂、分解，增生灶內(nèi)肌絲消失，有大量絲狀物及糖原顆粒 沉積，橫管增大，肌節(jié)不對(duì)稱或錯(cuò)位，使心肌細(xì)胞呈平滑肌樣改變， 細(xì)胞核變形，閏盤張裂。這些變化常常反復(fù)遷延甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，數(shù) 十年之久，其中40%～50%患者的心臟炎癥最后仍能自行恢復(fù)， 但此時(shí)可能有的人心肌纖維的彈性已大大下降，心腔明顯變大，收縮力減弱，出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病的病理變化了。

　　3.心肌炎與心肌病

　　長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直懷疑病毒性心肌炎 及其他一些不明原因的心肌炎可能是導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病的病因。因?yàn)樵谛募⊙椎募毙曰蚵�性期中，總有少�?shù)人出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力 衰竭、猝死等擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)，而擴(kuò)張型心肌病尸檢者也 發(fā)現(xiàn)總有相當(dāng)部分病人有類似心肌炎的改變。有人還對(duì)此做了前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約13%的病毒性心肌炎患者最后發(fā)展成擴(kuò)張型心 肌病，因此，認(rèn)為兩者之間可能存在因果關(guān)系，有些學(xué)者甚至認(rèn)為它們是一個(gè)疾病發(fā)展的兩個(gè)階段。目前，由病毒感染后形成心肌 炎的動(dòng)物模型已經(jīng)制成，其病理變化與人類擴(kuò)張型心肌病十分相 似，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，重量增加，心肌纖維退變，排列紊亂或纖維瘢痕化，腔內(nèi)血栓形成等。學(xué)者們認(rèn)為雖然目前尚不能完全肯定兩 者的直接聯(lián)系，但兩者有關(guān)是肯定的。資料報(bào)道，病毒性心肌炎最 后慢性演變成擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率為1/10～1/4不等。如心肌 炎后出現(xiàn)進(jìn)行性心功能惡化常提示這一轉(zhuǎn)歸的發(fā)生。甚至有個(gè)別 學(xué)者認(rèn)為少數(shù)肥厚型心肌病的發(fā)生也與心肌炎有關(guān)。 五、臨床表現(xiàn) 病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)變異較大，特異性不強(qiáng)，根據(jù)大多數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，可將其特點(diǎn)歸納為以下幾個(gè)方面。 1.病毒感染史 國(guó)內(nèi)外資料顯示：約59%～88%的病毒性心肌炎患者在發(fā)病前1—4周可有發(fā)熱、流涕、打噴嚏、感冒、腹瀉等病毒感染的癥狀，其中兒童比例偏高。有的在腮腺炎、肝炎后起病，不過(guò)并不是所有的患者均有這一表現(xiàn)。在活檢及臨床檢查確診為病毒性心肌炎的患者中有近50%左右的人并沒(méi)有明確的病毒感染史。他們可能因感染癥狀很輕未被注意，或僅有周圍人出現(xiàn)感冒而本人未出現(xiàn)相似癥狀而被掩蓋，所以無(wú)病毒感染史并不

　　能完全排除患者曾受到病毒侵害。在一些猝死患者的尸檢報(bào)告中發(fā)現(xiàn)他們的心肌中有可疑的病毒顆�；蚰芊蛛x出病毒，但他們均 沒(méi)有明確的病毒感染史。

　　2.全身癥狀

　　病人發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)許多常見(jiàn)的癥狀，如發(fā)熱、 乏力、納差、肌痛、頭暈、胸悶、胸痛、氣短、心悸、心慌等，多為病毒感染所致，一般就診者常具備其中2～3項(xiàng)，無(wú)顯著特異性;少數(shù)人 以消化道癥狀如腹瀉、腹痛、納差或惡心為主要癥狀。大多數(shù)人癥狀較輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥，甚至猝死 等。這些表現(xiàn)依病毒感染量及個(gè)體差異在每個(gè)患者中有很大差 別，通常首先易誤認(rèn)為著涼、感冒、飲食不周或細(xì)菌感染，只有伴發(fā)顯著的心臟癥狀時(shí)才會(huì)首先考慮心肌炎的診斷。

　　3.常見(jiàn)體征

　　查體時(shí)的一般發(fā)現(xiàn)有體溫輕度或中度升高。呼吸在高熱時(shí)頻率可快促，常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短;許多患者有心律 失常，檢查脈搏發(fā)現(xiàn)其頻數(shù)或緩慢，部分節(jié)律不整，聽(tīng)診心率或快 或慢或不齊，與脈搏一致;低熱或輕微活動(dòng)后心率明顯加快與體溫升高幅度或活動(dòng)量大小不成正比是特別值得注意的一項(xiàng)體征。第 1心音可低鈍，常伴有Ⅱ一Ⅲ級(jí)收縮期雜音，部分人可聞及第3、4 心音以及心包摩擦音;心界可輕度擴(kuò)大或不大，心力衰竭不多見(jiàn)， 一旦出現(xiàn)心力衰竭患者可有咳粉紅色泡沫痰、肺底細(xì)濕噦音、頸靜脈怒張等表現(xiàn)。個(gè)別患者可發(fā)現(xiàn)紅色皮疹。沒(méi)有顯著特異性體征 發(fā)現(xiàn)。

　　4.心電圖改變

　　病毒性心肌炎患者，除上述癥狀和體征外， 一般都具有心電活動(dòng)異常。理論上講，幾乎所有的心電活動(dòng)異�，F(xiàn)象均可在患者的心電圖上出現(xiàn)：如果炎癥累及竇房結(jié)，可有竇性 心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏等出現(xiàn);累及房室結(jié)可有房室 傳導(dǎo)阻滯，其中以I度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，偶有高度或Ⅲ度 房室傳導(dǎo)阻滯;累及束支則可出現(xiàn)束支、分支等室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;累 及心房肌或心室肌往往反復(fù)出現(xiàn)房性或室性期前收縮以及心動(dòng)過(guò)速等，其中最常見(jiàn)的為頻發(fā)性室性期前收縮;如病灶較廣泛，患者心電圖可呈現(xiàn)多源、成對(duì)、聯(lián)律性室性期前收縮，或多種部位的期前收縮混合出現(xiàn)。還有不少資料報(bào)道：病毒性心肌炎患者心肌受累后最易發(fā)現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心電圖改變是ST-T改變，少數(shù)還可出現(xiàn)房顫，電軸偏移等現(xiàn)象。

　　5.臨床分型

　　多年來(lái)，各醫(yī)院為了更好地診斷與治療病毒性心肌炎的患者，曾根據(jù)其共性和變化規(guī)律以及各自總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了有關(guān)該病的臨床分型意見(jiàn)。這些意見(jiàn)尚未完全統(tǒng)一。下面介紹的是一種目前使用較多的分類方法，基本可涵蓋各種病毒性心肌炎，其它分類方法與它沒(méi)有根本分歧。 病毒性心肌炎的具體臨床分型如下：

　　(1)一過(guò)性心肌受累型：又稱輕型病毒性心肌炎�；颊叱Ｒ蛏虾粑�道感染或發(fā)熱前來(lái)就診，或在感染后1～3周內(nèi)因胸悶、乏力等不適就診，做心電圖發(fā)現(xiàn)有不明原因的心動(dòng)過(guò)速，休息時(shí)緩解不明顯，或出現(xiàn)期前收縮、不同程度的傳導(dǎo)阻滯等，有人則以ST-T改變?yōu)樘卣鳌２轶w除第1心音減弱外一般無(wú)特異性陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，其他輔助檢查也無(wú)異常。經(jīng)休息及適當(dāng)治療，短時(shí)期內(nèi)都可較快地恢復(fù)，不遺留任何后遺癥。

　　(2)亞臨床型：感染后患者多無(wú)明確的自覺(jué)癥狀，或僅有輕度不適感，常常不來(lái)就診。主要是常規(guī)查體或因其他疾病就診時(shí)做心電圖發(fā)現(xiàn)異常而疑及病毒性心肌炎，心電異常以ST-T改變，期前收縮，輕度房室傳導(dǎo)阻滯最為多見(jiàn)，做X線、超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)輔助檢查往往心臟正常。幾個(gè)月后心電異常可逐漸自行好轉(zhuǎn)。部分人一遇感冒或勞累還會(huì)誘發(fā)，但無(wú)進(jìn)行性惡化情況發(fā)生，愈后較好。

　　(3)隱匿進(jìn)行型：此型患者病毒感染后的心肌損害及心電圖異常常為一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，無(wú)明顯心肌炎的癥狀體征，所以大多數(shù)人往往不予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)全面的積極治療。數(shù)年后慢慢出現(xiàn)心臟的輕度擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，反復(fù)治療效果欠佳，最終出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病的明確證據(jù)。經(jīng)心肌活檢及同位素心肌顯像可證實(shí)心肌細(xì)胞變性，心腔擴(kuò)大，但炎癥并不明顯，但心肌中可檢測(cè)到病毒顆粒或分離病毒檢查陽(yáng)性。該 型早期對(duì)患者的生活質(zhì)量影響不大，晚期心功能持續(xù)走下坡路，預(yù) 后欠佳。

　　(4)心臟擴(kuò)大、心力衰竭型：本型屬重型病毒性心肌炎的一種。病程較短，以心臟功能漸進(jìn)性下降為主要臨床特征。大多數(shù)人有 明確的病毒感染史，常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、氣短、乏力等 癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心包炎，間質(zhì)性肺水腫，甚至低血壓、休克等;心電圖往往呈顯著竇性心動(dòng)過(guò)速，可伴頻發(fā)室性期前收縮、室 性心動(dòng)過(guò)速，多以快速性心律失常為主，少數(shù)人因ST—T改變及 心肌酶升高疑及心肌梗死。查體有第3、4心音及奔馬律。病癥經(jīng) 數(shù)月或數(shù)年反復(fù)發(fā)作最后導(dǎo)致心臟進(jìn)行性擴(kuò)大及頑固性心力衰竭。這種患者一旦伴發(fā)感染可導(dǎo)致成人型呼吸窘迫綜合征 (ARDS)或嚴(yán)重低氧血癥，搶救不及時(shí)常常引發(fā)死亡。少數(shù)人甚至病程短至幾周，以高熱、進(jìn)行性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸困難為主要 表現(xiàn)，病勢(shì)兇猛兇險(xiǎn)，屬重癥暴發(fā)性心肌炎，死亡率極高。

　　(5)心律失常型：患者感染后除較輕的胸悶氣短等一般癥狀 外，主要以伴發(fā)各種心律失常為顯著的臨床特征。心電圖證實(shí)最常出現(xiàn)的心律失常為室性期前收縮，呈頻發(fā)、成對(duì)、多形、甚至多源 型室性期前收縮，個(gè)別有"RonT”型室性期前收縮出現(xiàn)，時(shí)有短陣心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。據(jù)有的地區(qū)的文獻(xiàn)顯示：發(fā)生室性快速心律失常 的人數(shù)可占到該型病毒性心肌炎總數(shù)的2/3左右。急性期過(guò)后仍 可能有70%的患者遺留有偶發(fā)室性期前收縮，一遇感冒勞累時(shí)即可增加，休息服藥后可控制。反復(fù)仍發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮的人 數(shù)大約僅占12%。這些人一般均能勝任日常工作，很少引起猝死危及生命。 其次，該型病毒性心肌炎較常見(jiàn)的心律失常為房室傳導(dǎo)阻滯， 少數(shù)為束支傳導(dǎo)阻滯，約占總數(shù)的20%。其中最常見(jiàn)的為I度房 室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起病，但很快轉(zhuǎn)為Ⅱ度或I 度房室傳導(dǎo)阻滯。如阻滯造成傳導(dǎo)中斷的時(shí)間較長(zhǎng)，患者會(huì)有頭暈、黑朦等癥狀發(fā)生，用阿托品及異丙腎上腺素可控制，極少數(shù)人 可發(fā)生阿—斯綜合征，造成突然暈厥，危及生命�；颊叩膫鲗�(dǎo)阻滯 一般在3～4周內(nèi)均可恢復(fù)正常，或僅遺留較長(zhǎng)一段時(shí)間的I度房 室傳導(dǎo)阻滯，需要安裝永久起搏器者很少。 國(guó)內(nèi)報(bào)道有6.3%的患者以ST-T改變?yōu)槲┮坏男碾妶D改變， 國(guó)外該數(shù)字較高，常無(wú)明顯癥狀，多在伴發(fā)心律失常時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般以室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫為主的心律失常較少見(jiàn)。

　　(6)猝死型：該型臨床少見(jiàn)，兒童及青少年中的發(fā)生率相對(duì)較 高。有地方報(bào)道猝死人群總數(shù)中的20%常為猝死型病毒性心肌炎所致�；颊呖蔁o(wú)明顯前驅(qū)癥狀，在正�；顒�(dòng)或活動(dòng)量增加時(shí)突 然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)尸檢證實(shí)為急性病毒性心肌炎。其死亡 原因推測(cè)可能與病毒侵害心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌較大面積急性壞死造成的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、急性嚴(yán)重心肌缺血等因素有 關(guān)。該型病毒性心肌炎診斷較為困難。 六、輔助檢查 臨床上擬診病毒性心肌炎的患者可選擇的檢查項(xiàng)目很多，但 特異性強(qiáng)的檢查項(xiàng)目少，同類檢查在個(gè)體中的敏感性亦不同，有的檢查項(xiàng)目操作復(fù)雜，需時(shí)長(zhǎng)，臨床采用并不普遍，有的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化 程度不夠，影響檢驗(yàn)結(jié)果的判定和項(xiàng)目的推廣使用。