(一)成人病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟受累表現(xiàn)，如：舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大等，及(或)充血性心力衰竭，阿一斯綜合征表現(xiàn)。

　　2.上述感染后1—3周內(nèi)或發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常 而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者：

　　(1)房室傳導(dǎo)阻滯或竇房傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。

　　(2)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者。

　　(3)頻發(fā)多形、多源、成對(duì)室性期前收縮;自主性房性或交界性心動(dòng)過速，持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫 動(dòng)等。

　　(4)2個(gè)以上以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低(< R波的1/10)。

　　(5)頻發(fā)房性期前收縮或室性期前收縮。 具有上述(1)～(3)條中任何一項(xiàng)即可考慮診斷。具有(4)或 (5)或無明顯病毒感染史者要補(bǔ)充下列指標(biāo)之一才可做出診斷：

　　(1)有下列病原學(xué)檢查依據(jù)之一： ①雙份血清病毒抗體滴度測(cè)定：恢復(fù)期第2份血清中同型病 毒抗體滴度較第1份血清升高4倍以上(兩份血清應(yīng)相隔2周以上，一般為3周)或1次(即首次或第2次)抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng) 性，≥320者為可疑陽(yáng)性(如以1：32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，≥128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)決定)。 ②病毒特異性IgM≥1∶320為陽(yáng)性(按不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)決 定，但應(yīng)在嚴(yán)格質(zhì)控的條件下)。 上述①②如同時(shí)有同種病毒基因檢測(cè)陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。 ③糞便、咽拭子、心包穿刺液分離出柯薩奇或其它病毒，或血中腸道病毒核酸的檢測(cè)陽(yáng)性。單有血中腸道病毒核酸的檢測(cè)陽(yáng)性 可能為其它腸道病毒感染。 ④從心內(nèi)膜、心肌活組織中，心包或心包穿刺液中測(cè)出腸道病 毒或病毒基因片段，用特異性熒光抗體檢查或病毒原位雜交檢測(cè)陽(yáng)心。

　　(2)左室收縮功能減弱(經(jīng)無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí))。

　　(3)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期有 動(dòng)態(tài)變化，如有條件可進(jìn)行血清心臟肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌凝 蛋白輕鏈或重鏈測(cè)定。 3.對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪。在有條件時(shí)可用心肌活 檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)或病理學(xué)檢查以助診斷。

　　4.在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)應(yīng)除外甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣脫垂綜合征、p受體功能亢進(jìn)癥及影響心肌的其他疾患，如：風(fēng) 濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、結(jié)締組織病、 代謝性疾病以及克山病等。 國(guó)外Bolte等人于1983年制定了一個(gè)較為簡(jiǎn)明的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 由于其容易掌握，臨床診斷時(shí)也可以作為參考。他制定的標(biāo)準(zhǔn)包 括4項(xiàng)主要內(nèi)容：

　　(1)有心力衰竭和心律失常等急性心功能不全表現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)顯著降低，但冠狀動(dòng)脈造影或心臟影像學(xué)檢查已除外冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病和心臟瓣膜病。

　　(2)發(fā)病前8～10d有上呼吸道或腸道病毒感染史。

　　(3)有病毒感染的血清學(xué)證據(jù)且感染過程中抗體滴度升高。

　　(4)心肌活檢標(biāo)本檢查中光學(xué)顯微鏡檢提示心肌炎性改變。 上述4項(xiàng)中符合3項(xiàng)即可做出診斷。 目前，我國(guó)有關(guān)學(xué)者在調(diào)研后認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)院的門診中診斷病毒性心肌炎普遍存在偏松的傾向。往往某些年老患者心電圖上一出現(xiàn)幾個(gè)期前收縮或ST-T輕度改變就考慮心肌炎的診斷，其實(shí)許多人可因情緒緊張、過度疲勞、過量飲酒、左室假腱索以及高熱后的應(yīng)激反應(yīng)等造成上述改變，誘因去除后期前收縮等會(huì)自行消失;還有些人一見超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)室壁或室間隔運(yùn)動(dòng)減弱等就下心肌炎的診斷，其實(shí)這些改變均屬于非特異性改變，如該患者缺乏心臟體征往往會(huì)導(dǎo)致誤診。

　　因此不少專家強(qiáng)調(diào)：在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1、2及病原學(xué)或組織病理學(xué)的診斷中必須具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)才可以考慮鑒別性心肌炎，尤其是后者檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)診斷的把握性較大。如只具備1項(xiàng)則應(yīng)增加心肌酶的檢查，以及超聲心動(dòng)圖、X線、核磁共振等影像學(xué)檢查項(xiàng)目。這些檢查中至少要有2項(xiàng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)才能考慮此項(xiàng)診斷。他們呼吁：所有臨床醫(yī)生在診斷病毒性心肌炎時(shí)要特別仔細(xì)詢問病史，尋找發(fā)現(xiàn)特異的心臟體征，同時(shí)應(yīng)將檢測(cè)方法的敏感性、操作技術(shù)、污染及漏檢的可能性考慮在內(nèi)，在病原學(xué)檢查缺如的情況下要盡量排除引起心臟改變的其他疾病，這樣才不會(huì)出現(xiàn)誤診及漏診的現(xiàn)象。

　　(二)鑒別診斷

　　病毒性心肌炎診斷時(shí)要注意與以下疾病相鑒別：

　　1.鏈球菌感染后綜合征

　　該病多見于青少年，有反復(fù)咽峽 炎、扁桃體炎等鏈球菌感染史，一旦累及心臟可形成風(fēng)濕性炎癥浸潤(rùn)的病理改變，患者出現(xiàn)心悸、氣短、心律失常、心包積液及心電圖 ST-T改變等類似病毒性心肌炎，但患者檢查常伴抗溶血性鏈球菌“O”陽(yáng)性，血沉增快及關(guān)節(jié)痛，環(huán)形紅斑等變態(tài)反應(yīng)癥的表現(xiàn)。 易侵犯心內(nèi)膜，侵犯后往往造成瓣膜的永久畸型，此時(shí)心臟聽診在二尖瓣或主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的收縮期或舒張期特異性雜 音，超聲心動(dòng)圖示心室腔擴(kuò)大，沒有顯著的心肌酶學(xué)改變。肌注青 霉素，切除扁桃體，控制鏈球菌感染等治療有效。

　　2.β—受體亢進(jìn)綜合征

　　又稱心臟自主神經(jīng)功能紊亂癥，年輕 人居多，女性更年期更常見�；颊叩闹髟V多而易變，發(fā)病常與精神狀態(tài)相關(guān)，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、心慌、氣短、多汗、失眠、潮熱、情 緒煩躁，時(shí)重時(shí)輕，不少人伴有神經(jīng)衰弱。心電圖可能發(fā)現(xiàn)ST-T 改變及少量期前收縮，與病毒性心肌炎相似，但查體多無心臟異常 體征，第1心音有力，無第3、4心音及奔馬律出現(xiàn)。服用普萘洛爾 后ST-T改變可迅速恢復(fù)正常(即普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性)，使用p—受 體阻滯劑如：氨酰心安、美多心安等可較快緩解，按心肌炎治療則久不見效。

　　3.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病

　　部分病人心絞痛癥狀不典型，以 胸悶、心悸、心慌為主要表現(xiàn)，心電圖可有ST-T改變及心律失常， X線可見心臟擴(kuò)大，有心肌梗死時(shí)心肌酶出現(xiàn)升高，有時(shí)會(huì)誤診為 心肌炎。但此病好發(fā)于40歲以后的男性和絕經(jīng)后的女性，還有部 分中老年人。常有高血壓、高血脂，糖尿病、肥胖或吸煙等好發(fā)因 素。心電圖顯示的ST-T改變以缺血型多見，月.改變的導(dǎo)聯(lián)與冠 狀動(dòng)脈的解剖部位相符。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示動(dòng)脈狹窄及硝酸 甘油即刻有效可資鑒別。心臟擴(kuò)大不甚明顯。而病毒性心肌炎患 者則不然，他們的發(fā)病常以青壯年居多，既往健康，有病毒感染的 前驅(qū)癥狀，在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大或嚴(yán)重心律失常。不過， 少數(shù)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病人可并發(fā)心肌炎，患者多在冠狀動(dòng)脈 硬化性心臟病病情較輕或穩(wěn)定的情況下經(jīng)感冒等誘發(fā)。這類人如在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重易變的心律失常，進(jìn)行性加重的傳導(dǎo)阻滯，在 排除心肌梗死的診斷后要考慮本病。

　　4.二尖瓣脫垂癥

　　該病主要由冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病引發(fā)， 少數(shù)在心肌炎中伴發(fā)。常有心臟雜音，心臟擴(kuò)大，心電圖ST-T改 變及各種心律失常發(fā)生等，易與心肌炎混淆。但其好發(fā)于年輕女 性，雜音有典型的收縮中晚期喀喇音特點(diǎn)，立位與坐位明顯，不伴第1心音亢進(jìn)，可聞海鷗音。心電圖改變多在下壁或高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) 上。超聲心動(dòng)圖可見收縮期二尖瓣前、后葉分離，以及一種特征性 “吊床樣”影像改變。這些有助于鑒別診斷。

　　5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　部分患者以心慌、心跳、發(fā)熱、心律失 常(如頑固房顫等)為主要表現(xiàn)而就診，有時(shí)會(huì)誤診為心肌炎。但 他們多無明確感染的前驅(qū)癥狀，有多食、多飲、以及心率快的表現(xiàn)，易出現(xiàn)多汗、低熱、煩躁、突眼、肢抖等代謝亢進(jìn)癥狀，有時(shí)可有消 瘦。檢查多發(fā)現(xiàn)T3、T，異常，伴或不伴甲狀腺腫大及甲狀腺結(jié)節(jié)， 病情控制后心臟癥狀可自然好轉(zhuǎn)。

　　6.非病毒感染性心肌炎

　　如白喉、傷寒引起的中毒性心肌 炎，真菌性心肌炎，立克次體，螺旋體感染引起的心肌炎。某些化學(xué)藥品，如阿霉素、三尖杉脂堿等;理化因素，如X線輻射過量等; 電解質(zhì)平衡紊亂，如高鉀或低鉀血癥等;以及嚴(yán)重的菌血癥、膿毒血癥對(duì)心肌的損害均可造成類似心肌炎的表現(xiàn)，但一般根據(jù)相應(yīng) 的病史，特異性體征，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查均可與病毒性心肌炎加以 鑒別。

　　7.擴(kuò)張型心肌病

　　該病常有長(zhǎng)期胸悶、 心慌史，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，頑固性心力衰竭的反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果欠佳等特點(diǎn)。超聲心動(dòng)圖檢查顯示：心腔普遍增大，壁不厚。 易有血栓形成及多種嚴(yán)重心律失常并存。但患者發(fā)病前的感染史 常常缺如，反復(fù)的心肌炎病原學(xué)檢查陰性。值得注意的是，一些病毒性心肌炎演變來的擴(kuò)張型心肌病患者，在出現(xiàn)心肌病的上述表

　　現(xiàn)前，應(yīng)先出現(xiàn)心肌炎的癥狀，并經(jīng)病原學(xué)及活檢檢查證實(shí)。治療后心肌酶升高等急性炎癥感染的指標(biāo)可好轉(zhuǎn)，但心臟擴(kuò)大的情況會(huì)繼續(xù)存在。

　　八、治 療

　　病毒性心肌炎患者就診時(shí)，一般病毒血癥及其引起的免疫介導(dǎo)性細(xì)胞損傷的高峰期已經(jīng)過去，因此臨床上一方面要爭(zhēng)取早期診斷，以便給予及早治療，另一方面治療的重點(diǎn)應(yīng)放在保護(hù)受傷心肌，切斷病毒復(fù)制，對(duì)抗病毒所致的自由基損傷上。這方面臨床治療特異性的有效方法尚不多，一般多采取以下綜合措施治療病毒性心肌炎。

　　1.休息

　　休息對(duì)病毒性心肌炎來說至關(guān)重要。往往休息好對(duì)取得預(yù)期療效，促進(jìn)恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)都有重要意義。所以，醫(yī)務(wù)工作者必須保持與患者的良好溝通，促其充分認(rèn)識(shí)休息的重要性和必要性，積極配合治療。“休息”的標(biāo)準(zhǔn)就是限制活動(dòng)至最低限度，減輕心肌耗氧量，減慢心率;原則是“盡早”和“充分”。一般急性期要靜養(yǎng)3個(gè)月左右，有心臟擴(kuò)大者時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，最好至心臟形態(tài)恢復(fù)正常為止。對(duì)癥狀顯著或心電圖明顯異常者應(yīng)采取至少臥床2～4周的辦法，兒童患者最好收治入院并有成人監(jiān)督休息，待癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)后再在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。病人完全恢復(fù)后重新工作要遵照循序漸進(jìn)的原則，先可半日工作，一年內(nèi)應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，平時(shí)要嚴(yán)格防止感冒及上呼吸道感染。如不注意出現(xiàn)感冒、勞累等情況可能會(huì)使病情反復(fù)，甚至導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病的惡果。

　　2.抗病毒治療

　　理論上能夠殺死病毒或明顯抑制病毒生長(zhǎng) 的藥物應(yīng)該首選，但目前常用的抗病毒藥物常常不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此臨床療效尚不確切，用它作為主導(dǎo)治療用藥往往不能取得預(yù) 期療效。不過，抗病毒藥物仍能部分對(duì)抗病毒的毒性反應(yīng)，因此， 現(xiàn)在仍有不少醫(yī)院經(jīng)常選用作為綜合治療的措施之一。使用較多 的有以下藥物。

　　(1)干擾素：能阻斷病毒復(fù)制并調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫功能，經(jīng)實(shí)驗(yàn) 證明有良好心肌保護(hù)作用，已廣泛用于抑制肝炎病毒、流感病毒的治療中，早期大劑量使用效果較好。但是由于干擾素有多種類型， 用基因工程生產(chǎn)時(shí)技術(shù)條件要求嚴(yán)，產(chǎn)品純度要求高，目前國(guó)產(chǎn)制 劑的產(chǎn)量低，有的每支效價(jià)也不高或不甚穩(wěn)定，價(jià)格昂貴，因此使其普遍使用受到限制�，F(xiàn)一般使用的干擾素每支1.5萬～2.5萬 單位，使用時(shí)每日肌注1次，1～2周為一療程，必要時(shí)可重復(fù)一療 程。

　　(2)三氮唑核苷(利巴韋林)：能抑制病毒核酸合成及其酶的活性，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及臨床部分人的試用表明：在病毒感染期或感染的4d內(nèi)使用有效。但尚無大樣本臨床驗(yàn)證的資料發(fā)表。該藥多為口服，每日3次，每次1片。肌注或靜注的使用方法為每天10～15mg/kg，分2次給藥。

　　(3)轉(zhuǎn)移因子：實(shí)驗(yàn)證實(shí)它可轉(zhuǎn)移特異性細(xì)胞免疫能力給受者，使病毒的復(fù)制和擴(kuò)散受到抑制，并能使免疫缺陷者的感染情況得到改善，但臨床療效尚不確切，且療效指標(biāo)難以掌握。目前，轉(zhuǎn)移因子多為凍干制劑，國(guó)產(chǎn)每支含1～10X10 9白細(xì)胞提取物，用法為每周皮下注射1～2次;每次1支，一個(gè)月后改為每1～2個(gè)月一次。

　　(4)其他：如病毒靈(嗎啉胍)等人工合成抗病毒藥物，能抑制DNA與RNA病毒復(fù)制。多為口服制劑，200～300mg/d，對(duì)病毒感染和輕型病毒性心肌炎有一定療效，但對(duì)重癥療效不明顯。還有胸腺肽0.1mg/kg，每周肌注2—3次，30次為一療程，作用可維持1～2年;此外，尚有死卡介苗接種法，做法為在前臂皮膚上滴上死卡介苗液，然后劃出兩道1cm左右的劃痕，隔日一次，4周后改每日2次，共30次;后兩者均能起到增強(qiáng)免疫能力，對(duì)抗病毒的作用。

　　3.保護(hù)心肌

　　病毒性心肌炎時(shí)，由于細(xì)胞損害后可誘發(fā)自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，使自由基生成明顯增加，而且，心肌處于受損狀態(tài)，自身清除自由基的能力下降，加之病毒對(duì)細(xì)胞的直接溶解和破壞，使心肌的代謝及修復(fù)能力也受到威脅，因此許多醫(yī)院均在心肌炎急性期以清除自由基、促進(jìn)心肌代謝為主要治療手段，用來達(dá)到保護(hù)心肌的目的，經(jīng)臨床驗(yàn)證確實(shí)收到較好療效。主要采取的措施有如下幾種。

　　(1)自由基清除劑：如大劑量維生素C、維生素E、輔酶Ql0等，一般加入液體內(nèi)靜推或靜滴，其中維生素C效果最好，使用也最普遍。用量為每天150—200mg/kg，可同時(shí)加維生素E100mg口服，3/d，4周為一療程，如有心源性休克可30min至2h重復(fù)用一次維生素C，直至血壓平穩(wěn)，此后4～6h用一次，約24h。實(shí)驗(yàn)證明該方法能推遲心肌炎發(fā)病時(shí)間或減輕心肌受損程度。

　　(2)促進(jìn)細(xì)胞代謝藥：如肌苷、輔酶A、1，6—二磷酸果糖以及極化液(即葡萄糖+氯化鉀+胰島素，簡(jiǎn)稱GIK液)等，它們均能直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)其代謝，為受損心肌提供原料，改善細(xì)胞缺氧和低能狀態(tài)，或糾正細(xì)胞內(nèi)外離子平衡失調(diào)造成的電活動(dòng)紊亂。這些藥物雖然貴些，但藥源較充足，配制方便，臨床上連續(xù)補(bǔ)充確也有一定療效。使用方法多為靜脈點(diǎn)滴，亦可肌注，1～2次/d，維持1—2周。

　　(3)血管擴(kuò)張劑：常使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如 卡托普利、依那普利等;鈣離子拮抗劑(CaA)：如硝苯地平、地爾硫蕈等;β—受體阻滯劑：如卡維地洛、醋丁洛爾等。不少研究顯示：早 期合理使用血管擴(kuò)張劑可減輕心肌炎癥反應(yīng)，減少其纖維化和鈣化程度，改善冠脈微循環(huán)，并調(diào)節(jié)緩激肽系統(tǒng)。不過這些藥物有確 切療效的具體用法還有待進(jìn)一步摸索。

　　4.免疫治療

　　由于病毒性心肌炎發(fā)病1周后，心肌的受損主要由細(xì)胞免疫及體液免疫介導(dǎo)的反應(yīng)完成，其中包括巨噬細(xì)胞聚 集，生成自身抗體或產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體等。因此適當(dāng) 使用免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)制劑治療可能有效。不過，由于自體免 疫機(jī)制的復(fù)雜性，臨床使用所獲得的療效并不如預(yù)計(jì)的那樣樂觀。 目前，各醫(yī)院對(duì)如何使用免疫抑制劑治療一直存有爭(zhēng)議，不過共同的看法是：不提倡在病毒性心肌炎急性期使用免疫抑制劑，也不主 張單一使用免疫療法治療該病�，F(xiàn)主要使用的藥物如下。

　　(1)糖皮質(zhì)激素：可降低機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕心肌水腫，緩解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)。但不能用于病毒性心肌炎的早期，尤其是10d之內(nèi)，否則會(huì)加重心肌損害，升高死亡率。一般主張常規(guī)治療無效者適當(dāng)選用：如心臟移植前、重癥心肌炎時(shí)可考慮用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短療程大劑量沖擊療法，有效后維持一段時(shí)間，注意患者撤藥時(shí)不能過急過快，應(yīng)階梯式減量，直至撤完，至少過渡3～6個(gè)月以上。

　　(2)免疫抑制劑：如硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、FK506 等，這些藥物均能抑制心肌炎時(shí)T淋巴細(xì)胞活性，有人認(rèn)為可與 激素聯(lián)合使用。但現(xiàn)有資料尚不能證實(shí)其療效，使用時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。

　　(3)免疫調(diào)節(jié)劑：包括白細(xì)胞介素—2(IL-2)、抗IL-2受體單克 隆抗體、腫瘤壞死因子等。它們可減輕免疫介導(dǎo)的心肌損傷，從而 起到保護(hù)心肌的作用。如患者有免疫功能低下并伴有病毒的反復(fù)感染也可選用，尤其是有針對(duì)性的T細(xì)胞單克隆抗體，其可選擇 性作用于T淋巴細(xì)胞而不影響中和抗體生成，可能應(yīng)用前景更好些。不過這些藥物均價(jià)格昂貴，體內(nèi)試驗(yàn)也均不如體外試驗(yàn)療效 好。

　　5.對(duì)癥處理

　　對(duì)病毒性心肌炎因心肌損害而造成的并發(fā)癥， 或者它的伴發(fā)表現(xiàn)臨床上可給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，幫助病人平安度過急性期。常采取的措施如下。

　　(1)缺氧、低氧血癥：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，一般多為低流量間歇性給氧，每分鐘氧流量3～5L。

　　(2)心律失常：急性期可采用24h心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)心律失常的 類型及出現(xiàn)頻度和程度適當(dāng)選用抗心律失常藥，室性心律失常多選用利多卡因，普魯卡因酰胺，美西律，普羅帕酮，胺碘酮等。室上性心律失常使用氨酰心安，維拉帕米，普羅帕酮，乙嗎噻嗪，如伴心 力衰竭選用胺碘酮效果較好。傳導(dǎo)阻滯可考慮用異丙腎上腺素， 嚴(yán)重者安裝起搏器，由于病情恢復(fù)時(shí)傳導(dǎo)阻滯可好轉(zhuǎn)，所以急性期安裝臨時(shí)起搏器的指征可放寬。藥物口服或靜脈給藥均可，一般 均應(yīng)在心律失�？刂埔院罄^續(xù)維持一個(gè)短時(shí)間再停藥，以免病情 反復(fù)�；謴�(fù)期的少數(shù)期前收縮如無明顯癥狀可不必治療。

　　(3)心力衰竭：給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的對(duì)應(yīng)處理，不過洋地黃類強(qiáng)心藥物因患者心肌條件不好易引起中毒反應(yīng)，對(duì)此要加以 注意。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，必要時(shí)給予非洋地黃類強(qiáng)心藥多 巴芬丁胺等。目前認(rèn)為ACEI、β阻滯劑早期使用并持續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用 才可能有效。用利尿劑者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀，定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂等電解 質(zhì)濃度。

　　(4)心源性休克：給予升壓藥、血管活性藥及補(bǔ)液等等抗休克處理，不過最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下用藥，補(bǔ)液量要適當(dāng)，并應(yīng)積 極給以大劑量維生素C等抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞恢復(fù)。如仍不奏效可實(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。

　　(5)細(xì)菌感染：有些病毒性心肌炎由細(xì)菌感染誘發(fā)，尤其是反復(fù)的鏈球菌感染更易誘發(fā)，可選用足量的青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類抗 菌素配合治療。高熱者可適當(dāng)選用退熱藥。

　　6.其他： 病毒性心肌炎至今為止尚無特異性強(qiáng)的有效防治

　　辦法，因此國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者正在摸索更多更好的措施。

　　(1)中醫(yī)中藥：如黃芪、丹參、生脈飲等，它們有不同程度的激活免疫系統(tǒng)，誘生干擾素抑制病毒生長(zhǎng)及改善心肌代謝等功能，而 且價(jià)格上較進(jìn)口西藥便宜許多，目前臨床上已有相當(dāng)多的醫(yī)院經(jīng) 常用其治療病毒性心肌炎，取得了一定療效。其中楊英珍教授對(duì)黃芪的研究更加全面。一般用黃芪注射液8g(每支4g/2ml)肌 注，或黃芪口服液15g(每支或每包)口服，每日1—3支(包)，連續(xù) 用2—3個(gè)月;如靜脈點(diǎn)滴則將20g/10ml黃芪注射液加入500ml 等滲糖水中滴注，每日1次，連續(xù)用2～3周。

　　(2)基因治療：據(jù)有關(guān)人士預(yù)測(cè)：基因治療是21世紀(jì)一種很有 前途的分子生物學(xué)治療手段，它也可以用來治療病毒性心肌炎。 現(xiàn)在已有不少這方面的研究成果問世，如針對(duì)穿孔素研制的穿孔素反義核苷酸可減少穿孔素的表達(dá)，減少T細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)， 從而達(dá)到治療目的。但由于病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制尚有一些環(huán)節(jié)沒弄清楚，所以該方法還在實(shí)驗(yàn)室階段，尚不成熟。 九、預(yù) 后 病毒性心肌炎的病理改變及臨床表現(xiàn)差異很大，因此其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后也很不一致，經(jīng)有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪報(bào)道，預(yù)后可大 致分為以下幾類。

　　1.重型或暴發(fā)型病毒性心肌炎

　　患者起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)，往 往1個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)充血性心力衰竭，心源性休克，持續(xù)惡性室性心律失常發(fā)作，阿一斯綜合征，急性心包炎或急性腎功能衰竭等表 現(xiàn)，可引起猝死或因搶救無效死亡，死亡率報(bào)道為5%～20%，嬰 幼兒中有時(shí)可高達(dá)50%。急性期存活者中，部分病人可能持續(xù)遺 留射血分?jǐn)?shù)及心電圖異常，少數(shù)人若干年后可能出現(xiàn)“擴(kuò)張型心肌病”的表現(xiàn)，因進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，頑固性心力衰竭而死亡。但如治 療及時(shí)和得當(dāng)，大部分患者還是可以恢復(fù)的，即使出現(xiàn)病情反復(fù)者 如注意治療，心功能也可在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定或改善。

　　2.輕、中型病毒性心肌炎

　　這類患者預(yù)后較好，雖然急性期 可有明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)治療后一般能較快恢復(fù)，有的甚至未經(jīng)特殊治療也能恢復(fù)，少數(shù)患者恢復(fù)后可能仍遺留有部分心電圖異 常，但隨著時(shí)間推移可逐漸減輕或消失，即使長(zhǎng)時(shí)間遺留少量期前 收縮也并不影響生活與工作。極個(gè)別亞臨床型患者，經(jīng)一段無癥狀期或病情反復(fù)，可能發(fā)展為“擴(kuò)張型心肌病”，但這方面的證據(jù)還 不足，報(bào)道的發(fā)生率差別也很大。

　　3.慢性心肌炎或心肌炎后擴(kuò)張型心肌病

　　指急性或隱匿起病后病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心臟逐漸擴(kuò)大，心功能緩慢惡化，或癥狀反復(fù)發(fā)作、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，最終導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)者。發(fā)生率約占10%�；颊呓�(jīng)心內(nèi)膜心肌組織活檢證實(shí)多有病毒感染或心肌炎活動(dòng)的證據(jù)，治療效果不顯著。另?yè)?jù)報(bào)道少數(shù)擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)也可出現(xiàn)在急性心肌炎治愈多年后。慢性心肌炎或心肌炎后擴(kuò)張型心肌病的病人若在發(fā)病6～8個(gè)月后仍有左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)低下則提示預(yù)后較差。這些病人中約有40%～50%的患者射血分?jǐn)?shù)可恢復(fù)正常或接近正常，他們的預(yù)后較好，如果短時(shí)間內(nèi)心功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，多提示預(yù)后較一般的慢性心肌炎差得多。

　　4.兒童病毒性心肌炎

　　我國(guó)資料顯示這類病人大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療后均可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，病死率不高。病死者多為年齡小的新生兒或嬰幼兒，死因多為嚴(yán)重并發(fā)癥。約30%～40%的人可遺留各種心律失常，但大部分均能經(jīng)調(diào)理慢慢消失，個(gè)別竇性心動(dòng)過緩、電軸偏移或I度房室傳導(dǎo)阻滯長(zhǎng)期存在。轉(zhuǎn)為慢性心肌炎或?qū)�來成為擴(kuò)張型心肌病的患者的人數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。遺留心臟擴(kuò)大、心功能不全者與治療不當(dāng)，恢復(fù)期沒有注意休息有關(guān)。

　　例題：

　　[1]

　　判斷急性心肌梗死面積最有價(jià)值的是 ( )

　　A、血清磷酸肌酶增高程度

　　B、血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高程度

　　C、肌酸激酶同工酶CK-MB增高程度

　　D、乳酸脫氫酶(LDH)增高的程度

　　E、乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)增高的程度

　　[2]

　　下列哪項(xiàng)不是縮窄性心包炎的癥狀或體征 ( )

　　A、勞力性呼吸困難

　　B、食欲不振，上腹部脹滿或疼痛

　　C、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降

　　D、脈壓增大

　　E、心包叩擊音

　　[3]

　　男，70歲。突然暈厥，查體神志淡漠，血壓90/60mmHg，心率38次/分，四肢濕冷，心電圖示急性下壁心肌梗死三度房室傳導(dǎo)阻滯。首選治療為 ( )

　　A、異丙腎上腺素靜脈滴注

　　B、安裝臨時(shí)心臟起搏器

　　C、阿托品靜脈滴注

　　D、安裝永久性心臟起搏器

　　E、腎上腺糖皮質(zhì)激素

　　參考答案

　　[1] 答案C [2] 答案D [3] 答案B