第二節(jié) 糖尿病

　　糖尿病(diabetes mellitus) 是一種體內(nèi)胰島素相對或絕對不足或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病。其主要特點(diǎn)是高血糖、糖尿。臨床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減輕(即“三多一少”)，可使一些組織或器官發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，并發(fā)酮癥酸中毒、肢體壞疽、多發(fā)性神經(jīng)炎、失明和腎功能衰竭等。本病發(fā)病率日益增高，已成為世界性的常見病、多發(fā)病。

　　(一)分類、病因及發(fā)病機(jī)制

　　糖尿病一般分為原發(fā)性糖尿病(primary diabetes mellitus)和繼發(fā)性糖尿病(secondary diabetes mellitus)。原發(fā)性糖尿病(即日常所俗稱的糖尿病 )又分為胰島素依賴型糖尿病 (insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)和非胰島素依賴型糖尿病( non- insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)兩種。

　　1.原發(fā)性糖尿病

　　(1)胰島素依賴型，又稱I型或幼年型，約占糖尿病的10%。主要特點(diǎn)是青少年發(fā)病，起病急， 病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞嚴(yán)重受損，細(xì)胞數(shù)目明顯減少，胰島素分泌絕對不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥, 治療依賴胰島素。目前認(rèn)為本型是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對B細(xì)胞的一種自身免疫性疾病。其根據(jù)是：①患者體內(nèi)可測到胰島細(xì)胞抗體 和細(xì)胞表面抗體，而且本病常與其他自身免疫性疾病并存;②與HLA(組織相容性抗原)的關(guān)系受到重視,患者血中HLA-DR3和HLA-DR4的檢出率超過平均值,說明與遺傳有關(guān);③血清中抗病毒抗體滴度顯著增高, 提示與病毒感染有關(guān)。

　　(2)非胰島素依賴型

　　又稱Ⅱ型或成年型，約占糖尿病的90%，主要特點(diǎn)是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展較慢，胰島數(shù)目正�；蜉p度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥,一般可以不依賴胰島素治療。本型病因、發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致。

　　2.繼發(fā)性糖尿病

　　指已知原因造成胰島內(nèi)分泌功能不足所致的糖尿病，如炎癥、腫瘤，手術(shù)或其他損傷和某些內(nèi)分泌疾病(如肢端肥大癥、 Cushing綜合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤和類癌綜合征)等。

　　(二)病理變化

　　1.胰島病變

　　不同類型、不同時(shí)期病變不同。Ⅰ型糖尿病早期為非特異性胰島炎，繼而胰島B細(xì)胞顆粒脫失、空泡變性、壞死、消失,胰島變小、數(shù)目減少,纖維組織增生、玻璃樣變;Ⅱ型糖尿病早期病變不明顯，后期B細(xì)胞減少,常見胰島淀粉樣變性。

　　2.血管病變

　　糖尿病病人從毛細(xì)血管到大中動(dòng)脈均可有不同程度的病變，且病變發(fā)病率較一般人群高、發(fā)病早、病變嚴(yán)重。毛細(xì)血管和細(xì)、小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜明顯增厚，有的比正常厚幾倍乃至十幾倍，血管壁增厚、玻璃樣變性、變硬，血壓增高;有的血管壁發(fā)生纖維素樣變性和脂肪變性，血管壁通透性增強(qiáng);有的可有血栓形成或管腔狹窄，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，引起相應(yīng)組織或器官缺血、功能障礙和病變。電鏡下：內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜高度增厚，有絨毛樣突起，突向管腔，內(nèi)皮細(xì)胞間連結(jié)增寬，可見窗孔形成，內(nèi)皮細(xì)胞飲液小泡增加，有的管壁有纖維素樣壞死，有的地方有血小板聚集，血栓形成。

　　大、中動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化或中層鈣化，粥樣硬化病變程度重。臨床表現(xiàn)為主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和其他臟器動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、心肌梗死、腦萎縮、肢體壞疽等。

　　3.腎臟病變

　　①腎臟體積增大:由于糖尿病早期腎血流量增加,腎小球?yàn)V過率增高,導(dǎo)致早期腎臟體積增大,通過治療可恢復(fù)正常;②結(jié)節(jié)性腎小球硬化:表現(xiàn)為腎小球系膜內(nèi)有結(jié)節(jié)狀玻璃樣物質(zhì)沉積,結(jié)節(jié)增大可使毛細(xì)血管腔阻塞;③彌漫性腎小球硬化：約見于75%的病人,同樣在腎小球內(nèi)有玻璃樣物質(zhì)沉積,分布彌漫,主要損害腎小球毛細(xì)血管壁和系膜,腎小球基底膜普遍增厚,毛細(xì)血管腔變窄或完全閉塞,最終導(dǎo)致腎小球缺血和玻璃樣變性; ④腎小管—間質(zhì)性損害:腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)顆粒樣和空泡樣變性(屬退行性變),晚期腎小管萎縮。腎間質(zhì)病變包括纖維化、水腫和白細(xì)胞浸潤;⑤血管損害：糖尿病累及所有的腎血管，多數(shù)損害的是腎動(dòng)脈，引起動(dòng)脈硬化，特別是入球和出球小動(dòng)脈硬化。至于腎動(dòng)脈及其主要分支的動(dòng)脈粥樣硬化，在糖尿病人要比同齡的非糖尿病人出現(xiàn)得更早更常見;⑥腎乳頭壞死：常見于糖尿病人患急性腎盂腎炎時(shí)，腎乳頭壞死是缺血并感染所致。

　　4.視網(wǎng)膜病變

　　早期表現(xiàn)為微小動(dòng)脈瘤和視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張，繼而滲出、水腫、微血栓形成、出血等非增生性視網(wǎng)膜病變;還可因血管病變引起缺氧，刺激纖維組織增生、新生血管形成等增生性視網(wǎng)膜性病變; 視網(wǎng)膜病變可造成白內(nèi)障或失明。

　　5.神經(jīng)系統(tǒng)病變

　　周圍神經(jīng)可因血管病變引起缺血性損傷或癥狀， 如肢體疼痛、麻木、感覺喪失、肌肉麻痹等，腦細(xì)胞也可發(fā)生廣泛變性。

　　6.其他組織或器官病變

　　可出現(xiàn)皮膚黃色瘤、肝脂肪變和糖原沉積、骨質(zhì)疏松、糖尿病性外陰炎及化膿性和真菌性感染等。

　　例題：

　　1.霍奇金病的具有診斷意義的細(xì)胞是

　　A.多形性細(xì)胞

　　B.霍奇金細(xì)胞

　　C.R-S細(xì)胞

　　D.陷窩細(xì)胞

　　E.異型性T細(xì)胞

　　2.符合霍奇金病的描述是

　　A.淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最差

　　B.與EB病毒感染有關(guān)

　　C.Ⅰ期腫瘤預(yù)后差

　　D.淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后最好

　　E.Ⅳ期腫瘤預(yù)后好

　　3.非霍奇金淋巴瘤多發(fā)生于

　　A.縱隔淋巴結(jié)

　　B.腸系膜淋巴結(jié)

　　C.腹膜后淋巴結(jié)

　　D.頸部淋巴結(jié)

　　E.腋下淋巴結(jié)

　　參考答案

　　1 C 2 B 3 D