(二)慢性甲狀腺炎

　　1.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis) 亦稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)，自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis), 是一種自身免疫性疾病，多見于中年女性，臨床上常為甲狀腺無毒性彌漫性腫大，晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)，TSH較高，T3、T4低，病人血內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體。

　　病理變化

　　肉眼觀：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，重量一般為60g～200g左右，被膜輕度增厚，但與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。光鏡下：甲狀腺實質(zhì)廣泛破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞。

　　2.纖維性甲狀腺炎(fibrous thyroiditis)又稱Riedel氏甲狀腺腫或慢性木樣甲狀腺炎(chronic woody thyroiditis)，原因不明,罕見。男女之比為1:3，年齡為30歲～60歲，臨床上早期癥狀不明顯，功能正常，晚期甲狀腺功能低下，增生的纖維瘢痕組織壓迫可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等。

　　病理變化

　　肉眼觀：甲狀腺中度腫大，病變范圍和程度不一，病變呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬似木樣，與周圍組織明顯粘連，切面灰白。光鏡下:甲狀腺濾泡萎縮，小葉結(jié)構(gòu)消失，而大量纖維組織增生、玻璃樣變，有淋巴細胞浸潤。

　　本病與淋巴細胞性甲狀腺炎的主要區(qū)別是：①本病向周圍組織蔓延、侵犯、粘連;后者僅限于甲狀腺內(nèi);②本病雖有淋巴細胞浸潤,但不形成淋巴濾泡;③本病有顯著的纖維化及玻璃樣變，質(zhì)硬。

　　五、甲狀腺腫瘤

　　甲狀腺發(fā)生的腫瘤和瘤樣病變種類較多，組織學(xué)分類也不一致，現(xiàn)就常見的甲狀腺腫瘤進行簡要介紹。

　　(一)甲狀腺腺瘤

　　甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見的良性腫瘤。往往在無意中發(fā)現(xiàn)，中青年女性多見。腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動。肉眼觀：多為單發(fā)，圓或類圓形，有完整的包膜，常壓迫周圍組織，直徑一般3cm～5cm，切面多為實性，色暗紅或棕黃，可并發(fā)出血、囊性變、鈣化和纖維化。根據(jù)腫瘤組織形態(tài)學(xué)特點分類介紹如下：

　　1.單純型腺瘤(simple adenoma)

　　又稱正常大小濾泡型腺瘤(normofollicular adenoma),腫瘤包膜完整，腫瘤組織由大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質(zhì)，與成人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成。

　　2.膠樣型腺瘤(colloid adenoma)

　　又稱巨濾泡型腺瘤(macrofollicular adenoma)，腫瘤組織由大濾泡或大小不一的濾泡組成，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，并可互相融合成囊。腫瘤間質(zhì)少。

　　3.胎兒型腺瘤(fetal adenoma)

　　又稱小濾泡型腺瘤(microfollicular adenoma),主要由小而一致、僅含少量膠質(zhì)或沒有膠質(zhì)的小濾泡構(gòu)成，上皮細胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質(zhì)呈水腫、粘液樣，此型易發(fā)生出血、囊性變。

　　4.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma)

　　又稱梁狀和實性腺瘤(trabecular and solid adenoma)，瘤細胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，偶見不完整的小濾泡，無膠質(zhì)，間質(zhì)疏松呈水腫狀。

　　5.嗜酸細胞型腺瘤(acidophilic cell type adenoma)

　　又稱 Hürthle(許特萊)細胞腺瘤。較少見，瘤細胞大而多角形，核小，胞漿豐富、嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒。電鏡下見嗜酸性細胞內(nèi)有豐富的線粒體，即Hürthle細胞。瘤細胞排列成索網(wǎng)狀或巢狀，很少形成濾泡。

　　6.非典型腺瘤(atypical adenoma)

　　瘤細胞豐富，生長較活躍，有輕度非典型增生，可見核分裂像。瘤細胞排列成索或巢片狀，很少形成完整濾泡，間質(zhì)少，但無包膜和血管侵犯。本瘤應(yīng)追蹤觀察，并與甲狀腺髓樣癌和轉(zhuǎn)移癌鑒別，可作降鈣素(calcitonin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)和角蛋白(keratin)等免疫組織化學(xué)檢查, 髓樣癌Calcitonin陽性，轉(zhuǎn)移癌EMA、keratin等陽性。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的診斷及鑒別要點：①前者常為多發(fā)結(jié)節(jié)、無完整包膜;后者一般單發(fā)，有完整包膜。②前者濾泡大小不一致,一般比正常的大;后者則相反。③前者周圍甲狀腺組織無壓迫現(xiàn)象，鄰近的甲狀腺內(nèi)與結(jié)節(jié)內(nèi)有相似病變;后者周圍甲狀腺有壓迫現(xiàn)象，周圍和鄰近處甲狀腺組織均正常。

　　(二)甲狀腺癌

　　甲狀腺癌(thyroid carcinoma) 是一種較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1.3%以下，占癌癥死亡病例的0.4%，約占甲狀腺原發(fā)性上皮性腫瘤的1/3,男女之比約2:3，任何年齡均可發(fā)生，但以40歲～50歲多見。各類型的甲狀腺癌生長規(guī)律有很大差異，有的生長緩慢似腺瘤;有的原發(fā)灶很小，而轉(zhuǎn)移灶較大，首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大而就診;有的短期內(nèi)生長很快，浸潤周圍組織引起臨床癥狀。多數(shù)甲狀腺癌患者甲狀腺功能正常，僅少數(shù)引起內(nèi)分泌紊亂(甲狀腺功能亢進或低下)。甲狀腺癌的主要組織學(xué)類型如下。

　　1.乳頭狀癌(papillary carcinoma)

　　是甲狀腺癌中最常見的類型,約占60%,青少年女性多見,約為男性的3倍，腫瘤生長慢,惡性程度較低,預(yù)后較好，10年存活率達80%以上，腫瘤大小和是否有遠處轉(zhuǎn)移與生存率有關(guān)，而是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率無關(guān)。但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。肉眼觀：腫瘤一般呈圓形，直徑約2cm～3cm，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭，故稱為乳頭狀囊腺癌(papillary cystadenocarcinoma) ，腫瘤常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化。光鏡下：乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體(psammoma bodies) ，有助于診斷。乳頭上皮可呈單層或多層，癌細胞可分化程度不一，核染色質(zhì)少，常呈透明或毛玻璃狀，無核仁。乳頭狀癌有時以微小癌(microcarcinoma)出現(xiàn)，癌直徑小于1cm，臨床又稱之為“隱匿性癌”(occult carcinoma)。多在尸檢中或因其他疾病進行甲狀腺切除時發(fā)現(xiàn)或因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才被注意。甲狀腺微小癌預(yù)后較好，遠處轉(zhuǎn)移也少見。

　　2.濾泡癌(follicular carcinoma)

　　一般比乳頭狀癌惡性程度高、預(yù)后差，較常見，僅次于甲狀腺乳頭狀癌而居第2位。多發(fā)于40歲以上女性,早期易血道轉(zhuǎn)移, 癌組織侵犯周圍組織或器官時可引起相應(yīng)的癥狀。肉眼觀:結(jié)節(jié)狀,包膜不完整,境界較清楚, 切面灰白、質(zhì)軟。光鏡下:可見不同分化程度的濾泡，有時分化好的濾泡癌很難與腺瘤區(qū)別，須多處取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鑒別;分化差的呈實性巢片狀，瘤細胞異型性明顯，濾泡少而不完整。

　　3.髓樣癌(medullary carcinoma)

　　又稱C細胞癌(C-cell carcinoma)是由濾泡旁細胞(即C細胞)發(fā)生的惡性腫瘤，屬于APUD瘤,約占甲狀腺癌的5%～10%，40歲～60歲為高發(fā)年齡, 部分為家族性常染色體顯性遺傳，90%的腫瘤分泌降鈣素,產(chǎn)生嚴重腹瀉和低血鈣癥，有的還同時分泌其他多種激素和物質(zhì)。肉眼觀：單發(fā)或多發(fā)，可有假包膜，直徑約1cm～11cm，切面灰白或黃褐色，質(zhì)實而軟。光鏡下：瘤細胞圓形或多角、梭形，核圓或卵圓，核仁不明顯。瘤細胞呈實體片巢狀或乳頭狀、濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉著(可能與降鈣素分泌有關(guān))。電鏡：胞漿內(nèi)有大小較一致的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

　　髓樣癌免疫組織化學(xué)染色：降鈣素(calcitonin)陽性，甲狀腺球蛋白(thyroglobulin)陰性;濾泡性癌、乳頭狀癌和未分化癌thyroglobulin均為陽性，而calcitonin均為陰性。

　　4.未分化癌(undifferentiated carcinoma)又稱間變性癌(anaplastic carcinoma)或肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma),較少見，多發(fā)生在50歲以上，女性較多見，生長快，早期即可發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后差。肉眼觀：腫塊較大，形狀不規(guī)則， 無包膜，廣泛浸潤、破壞，切面灰白，常有出血、壞死。光鏡下：癌細胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂像多。組織學(xué)上可分為小細胞型、梭形細胞型、巨細胞型和混合細胞型�？捎每筀eratin、CEA及thyroglobulin等抗體作免疫組織化學(xué)染色證實是否來自甲狀腺腺上皮。