第三節(jié) 閉經(jīng)

　　概述

　　閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

　　按診斷步驟逐步診斷確定閉經(jīng)原因，對(duì)癥治療。

　　病因及分類

　　1.原發(fā)性閉經(jīng)：少見，由遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。

　　(1)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

　　1)米勒管發(fā)育不全綜合征：始基子宮或無子宮、無陰道，外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常。

　　2)雄激素不敏感綜合征：為男性假兩性畸形。陰道凹陷狀，子宮及輸卵管缺如。

　　3)對(duì)抗性卵巢綜合征。

　　(2)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

　　1)低促性腺素性腺功能減退：最常見者為Kallmann綜合征，青春期延遲、無月經(jīng)來潮、無性征發(fā)育、女性生殖器發(fā)育正常，常伴嗅覺障礙及先天性耳聾。

　　2)高促性腺激素性腺功能減退

　�、偬丶{綜合征：卵巢不發(fā)育、原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良。

　�、�46，XX條所索狀性腺：卵巢呈條索狀無功能實(shí)體，子宮發(fā)育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤藥性出血。

　�、�46，XY條索狀性腺，又稱Swyer綜合癥，條索狀性腺及原發(fā)性閉經(jīng)。易發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤及無性細(xì)胞瘤.

　　2.繼發(fā)性閉經(jīng)：下丘腦最常見，其次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。

　　(1)下丘腦性閉經(jīng)：以功能性為主。常見于緊張應(yīng)激、體重下降、營(yíng)養(yǎng)缺乏、過劇運(yùn)動(dòng)、藥物(停藥3~6月自然恢復(fù))、顱咽管瘤(肥胖生殖無能營(yíng)養(yǎng)不良癥)。

　　(2)垂體性閉經(jīng)

　　1)垂體梗死：常見為Sheehan希恩綜合癥，系產(chǎn)后大出血休克導(dǎo)致垂體缺血梗死。表現(xiàn)為閉經(jīng)、無乳、性欲減退、脫發(fā)、第二性征減退等。

　　2)垂體腫瘤：常見催乳素瘤引起的閉經(jīng)溢乳(乳溢-閉經(jīng))綜合癥。

　　3)空蝶鞍綜合癥：閉經(jīng)、有時(shí)泌乳。

　　(3)卵巢性閉經(jīng)：有卵巢早衰(40歲前絕經(jīng))、卵巢切除或組織破壞、卵巢功能性腫瘤、多囊卵巢綜合癥。

　　(4)子宮性閉經(jīng)：Asherman綜合征最常見(宮腔粘連或?qū)m頸閉鎖)、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除或放療后。

　　(5)其他內(nèi)分泌異常。

　　3.診斷

　　詢問病史及體檢，除外器質(zhì)性病變后診斷。

　　步驟如下：

　　首先區(qū)分是原發(fā)性閉經(jīng)抑或繼發(fā)性閉經(jīng)。若為原發(fā)性閉經(jīng)，首先檢查乳房及女性第二性征、子宮的發(fā)育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　3)藥物撤退試驗(yàn)：用于評(píng)估體內(nèi)雌激素水平以確定閉經(jīng)程度。

　　孕激素試驗(yàn)：出現(xiàn)撤藥性出血(陽性反應(yīng))，提示子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經(jīng)。若無撤藥性出血(陰性反應(yīng))，應(yīng)進(jìn)一步行雌、孕激素序貫試驗(yàn)。

　　雌、孕激素序貫試驗(yàn)：適用于孕激素試驗(yàn)陰性的閉經(jīng)患者。發(fā)生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內(nèi)膜功能正常，可排除子宮性閉經(jīng)，引起閉經(jīng)的原因是患者體內(nèi)雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經(jīng)，應(yīng)進(jìn)一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應(yīng)重復(fù)一次試驗(yàn)，若仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎(chǔ)體溫測(cè)定。

　　(2)陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

　　(3)宮頸粘液結(jié)晶檢查。

　　(4)激素測(cè)定：血甾體激素測(cè)定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測(cè)定。對(duì)雌激素試驗(yàn)陽性者，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測(cè)定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測(cè)定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時(shí)稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測(cè)定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時(shí)應(yīng)行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應(yīng)測(cè)定垂體促性腺激素。月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時(shí)，應(yīng)高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　4.治療

　　⑴全身治療：包括體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療。

　　⑵病因治療。

　　⑶.激素治療。Asherman綜合癥的治療：子宮鏡下分離粘連;大劑量雌激素和孕激素序貫治療。

　　練習(xí)題

　　1.29歲婦女，結(jié)婚3年不孕，基礎(chǔ)體溫曲線呈單相型，經(jīng)前5天取宮頸粘液，其特征應(yīng)是 (答案：D)

　　A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄 E.量極少，不易取出

　　2.28歲女性，產(chǎn)后6個(gè)月，月經(jīng)周期縮短，婦科檢查無異常�；�礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型，提示為 (答案：C)

　　A.無排卵型功血B.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落C.黃體功能不足D.早期妊娠E.不能確定診斷

　　3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內(nèi)垂體卵泡刺激素水平應(yīng)是(答案：A)

　　A.增高B.降低C.波動(dòng)很大D.持續(xù)下降 E.測(cè)不出

　　4.女，30歲。7個(gè)月前孕48天行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未來月經(jīng)，雌、孕激素試驗(yàn)均陰性，閉經(jīng)的原因應(yīng)是 (答案：D)

　　A.卵巢性閉經(jīng)B.垂體性閉經(jīng)C.下丘腦性閉經(jīng)D.子宮性閉經(jīng) E.難以確定

　　5.有排卵性功血的子宮內(nèi)膜變化是 (答案：B)

　　A.增生型子宮內(nèi)膜B.分泌型子宮內(nèi)膜C.萎縮型子宮內(nèi)膜

　　D.子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長(zhǎng)E.子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長(zhǎng)

　　6.卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內(nèi)垂體卵泡刺激素水平應(yīng)是 (答案：A)

　　A.增高B.降低C.波動(dòng)很大D.持續(xù)下降E.測(cè)不出

　　7、20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎(chǔ)體溫呈雙相型曲線。本例最可能的疾病是 (答案：C)

　　A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內(nèi)膜結(jié)核D.卵巢睪丸母細(xì)胞瘤E.垂體功能低下

　　8、36歲已婚婦女，閉經(jīng)8個(gè)月。查子宮稍小。肌注黃體酮20mg連用3日，未見撤藥性流血，再給予己烯雌酚1mg連服20日，后3天加用安宮黃體酮10mg，出現(xiàn)撒藥性流血。本例應(yīng)診斷為 (答案：C)

　　A.子宮性閉經(jīng)B.第一度閉經(jīng) C.第二度閉經(jīng)D.垂體性閉經(jīng)E.下丘腦性閉經(jīng)

　　9、A.月經(jīng)第5-6日刮宮見子宮分泌反應(yīng)內(nèi)膜B.經(jīng)前2日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良

　　C.經(jīng)前3日刮宮見子宮內(nèi)膜增生期改變D.經(jīng)前2日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌期改變

　　E.刮宮為蛻膜

　　1)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，應(yīng)為 (答案：A)

　　2)無排卵性功能失調(diào)性子宮出血時(shí)，應(yīng)為(答案：C)