第七節(jié)  生殖器結(jié)核(重點)

　　由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。近年生殖器結(jié)核的發(fā)病率有升高趨勢

　　一、傳染途徑

　　生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。 本文來自于<考樂網(wǎng)。

　　常見的傳染途徑

　　1.血行傳播 為最主要的傳播途徑。青春期時正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播。結(jié)核桿菌感染肺部后，大約一年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內(nèi)膜、卵巢，侵犯宮頸、陰道、外陰者較少。

　　2.直接傳播 腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器

　　3.淋巴傳播 較少見。消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器。

　　4.性交傳播 極為罕見。男性患泌尿系結(jié)核，通過性交傳播。

　　生殖器結(jié)核潛伏期很長，可達1-10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時，其原發(fā)病灶已愈。

　　二、病理 考樂 網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

　　1.輸卵管結(jié)核 占女性生殖器結(jié)核的90%-100%，雙側(cè)性居多，外觀可有不同表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面見多個粟粒結(jié)節(jié)，有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎。

　　2.子宮內(nèi)膜結(jié)核 常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占生殖器結(jié)核的50%-80%。輸卵管結(jié)核患者約半數(shù)同時有子宮內(nèi)膜結(jié)核。病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨著病情進展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小

　　3.卵巢結(jié)核 亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，約占生殖器結(jié)核的20%-30%。因有白膜包圍，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少，但由血循環(huán)傳播的感染，可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

　　4.宮頸結(jié)核 常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，約占生殖器結(jié)核的10%-20%。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或為潰瘍，這時外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

　　5.盆腔腹膜結(jié)核 盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。根據(jù)病變特征不同，分為滲出型及粘連型。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重

　　(一)不孕

　　由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使管腔阻塞;或因輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢，但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運輸功能;子宮內(nèi)膜受到結(jié)核病灶的破壞也可致不孕，故絕大多數(shù)患者不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。

　　(二)月經(jīng)失調(diào)早期

　　因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有經(jīng)量過多。多數(shù)患者就診時患病已久，子宮內(nèi)膜已遭受不同程度破壞，而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。 考樂 網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

　　(三)下腹墜痛

　　由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

　　(四)全身癥狀

　　若為活動期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，輕者全身癥狀不明顯，有時僅有經(jīng)期發(fā)熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

　　(五)全身及婦科檢查

　　由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。子宮一般發(fā)育較差，往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。

　　四、診斷

　　1.多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多。為提高確診率，應詳細詢問病史，尤其當患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時;未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時;

　　2.慢性盆腔炎久治不愈時;

　　3.既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時，均應考慮有生殖器結(jié)核的可能。

　　五、輔助診斷方法

　　1.子宮內(nèi)膜病理檢查

　　是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。由于經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌，此時陽性率高，故應選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)作刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預防刮宮引起結(jié)核病灶擴散。

　　由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管蔓延而來，故刮宮時應注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立，但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能，如有條件可將部分刮出物或分泌物送結(jié)核菌培養(yǎng)。遇有子宮腔小而堅硬，無組織物刮出，結(jié)合臨床病史及癥狀，也應考慮為子宮內(nèi)膜結(jié)核，并作進一步檢查。若宮頸可疑結(jié)核，應作活組織檢查確診。 考樂 網(wǎng)，醫(yī)師考試專業(yè)網(wǎng)站

　　2.x線檢查

　　(1)胸部X線攝片，必要時作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

　　(2)盆腔X線攝片，發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核病灶。

　　(3)子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：

　�、賹m腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;

　�、谳斅压芄芮挥卸鄠�狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直;

　　③在相當于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶

　�、苋舻庥瓦M人子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。子宮輸卵管碘油造影對生殖器結(jié)核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核菌帶到腹腔，故造影前后應使用鏈霉素及異煙肼等抗結(jié)核藥物。

　　3.腹腔鏡檢查

　　能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結(jié)節(jié)，并可取腹腔液行結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活組織檢查。作此項檢查時應避免腸道損傷。

　　4.結(jié)核菌培養(yǎng)與動物接種

　　若有條件，將月經(jīng)血或刮出的子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)或接種豚鼠腹壁上，但需時間較長，難以推廣

　　5.其他檢查

　　白細胞計數(shù)不高，分類中淋巴細胞增多，不同于化膿性盆腔炎;活動期血沉增快，但血沉正常不能除外結(jié)核病變;舊結(jié)核菌素試驗陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶，但不能說明病灶部位，若為陰性表示未有過結(jié)核感染。這些化驗檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。

　　六、鑒別診斷

　　1.非特異性慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎多有分娩、流產(chǎn)、急性盆腔炎病史，經(jīng)量一般較多，閉經(jīng)極少見;而生殖器結(jié)核多為不孕、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，盆腔檢查時有時可觸及結(jié)節(jié)。

　　2.子宮內(nèi)膜異位癥

　　子宮內(nèi)膜異位癥與生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)多有相似之處，如低熱、痛經(jīng)，盆腔有粘連、增厚及結(jié)節(jié)等。但子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性并進行性加重，經(jīng)量較多，經(jīng)診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查多能確診

　　3.卵巢腫瘤

　　結(jié)核性包裹性積液時應與卵巢囊腫相鑒別，根據(jù)發(fā)病過程、有無結(jié)核病史、B型超聲檢查協(xié)助鑒別;結(jié)核性炎性附件包塊表面不平，有結(jié)節(jié)感或乳頭狀突起，應與卵巢癌相鑒別。臨床上有時將卵巢癌誤認為盆腔腹膜和生殖器結(jié)核，長期采用抗結(jié)核治療，以致延誤病情，甚至危及患者生命，故診斷困難時，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查以確診。 本文來自于<考樂網(wǎng)。

　　4.宮頸癌

　　宮頸結(jié)核可有乳頭狀增生或表淺潰瘍，與宮頸癌有時不易鑒別，應作宮頸刮片行細胞學檢查及宮頸活組織檢查。

　　七、治療 l.支持療法 2.抗結(jié)核藥物治療 3.手術(shù)治療

　　八、預防

　　增強體質(zhì)，做好卡介苗接種，積極防治肺結(jié)核、淋巴結(jié)核和腸結(jié)核等。

　　例題：

　　1.20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經(jīng)周期規(guī)律，一年前經(jīng)量逐漸減少，半年前閉經(jīng)，基礎體溫呈雙向型曲線。本例最可能的疾病是(答案：C)

　　A.子宮頸管狹窄B.子宮發(fā)育不良C.子宮內(nèi)膜結(jié)核D.卵巢睪丸母細胞瘤 E.垂體功能低下