第八章 其他牙髓病

　　第一節(jié) 急性根尖周炎

　　急性漿液性根尖周炎

　　一、 概述

　　急性漿液性根尖周炎又稱為急性根尖周炎的漿液期，是根尖周炎的發(fā)生初期。主要病理表現(xiàn)為根尖部牙周膜內(nèi)血管擴張、充血，滲出以漿液為主，局部組織出現(xiàn)水腫，隨后有多形核白細胞浸潤。

　　二、 診斷要點

　　(一) 患牙典型的臨床癥狀

　　1. 自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛。

　　2. 患牙有伸長感。

　　3. 明顯的咬合痛。

　　4. 定位明確，能指出患牙。

　　5. 較嚴重的陽性病灶牙。

　　6. 患牙松動Ⅰ°。

　　(二) 牙髓活力測試的反應(yīng)

　　1. 牙髓活力測試無反應(yīng)。

　　2. 但乳牙或年輕恒牙可能有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。

　　(三) 叩診和捫診的反應(yīng)

　　1. 叩痛(+)~(+++).

　　2. 捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感。

　　(四) 病史

　　1. 患牙曾有牙髓病史。

　　2. 外傷史。

　　3. 不完善的牙髓治療史。

　　三、 治療原則

　　(一) 應(yīng)急治療

　　1. 開髓、拔髓，通暢根管引流。

　　2. 全身抗感染止痛。

　　(二) 常規(guī)治療

　　根管治療。

　　急性化膿性根尖周炎

　　一、 概述

　　急性化膿性根尖周炎，又稱急性牙槽膿腫，多是由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致，通常稱作急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫，可分為根尖周膿腫、骨膜下膿腫和黏膜下膿腫三個階段。急性根尖周膿腫階段白細胞，尤其是多形核白細胞浸潤增多，根尖周組織中的炎癥細胞被細菌及其產(chǎn)物(毒素)破壞致死，細胞溶解、液化并積聚形成膿液，分解、壞死的白細胞釋放出組織水解酶(如膠原酶)，致使牙周膜破壞。最初，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，炎癥細胞浸潤主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中，形成根尖周膿腫。若根尖部的膿液得不到通暢的引流，其會向根尖周圍更廣泛的區(qū)域擴散，并從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破。積聚在根尖附近的膿液可通過以下3種方式排出。

　　(一)通過骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿

　　炎癥細胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨內(nèi)蔓延，膿液穿過骨松質(zhì)到達骨外板，再通過骨皮質(zhì)上的營養(yǎng)孔到達骨膜下。由于骨膜堅韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚，造成局部壓力增高。此階段稱為骨膜下膿腫階段。當骨膜下的膿液積聚達到相當?shù)膲毫�時，骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫。最后膿腫破潰，膿液排出形成竇道，急性炎癥癥狀緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。

　　上述排膿方式是急性根尖周炎最常見的典型自然發(fā)展過程。這種排膿途徑較為復(fù)雜，常辦發(fā)頜面部蜂窩組織炎。膿液突破的方向及破口的位置與根尖部的解剖位置關(guān)系十分密切，臨床上可見以下4種排膿途徑：

　　1.穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜多從骨的唇、頰側(cè)穿出，在口腔前庭形成骨膜下膿腫或黏膜下膿腫。若患牙的根尖偏向舌(腭)側(cè)，或為上頜后牙的腭根，膿液則可穿過舌、腭側(cè)骨板在固有口腔中排膿。破潰于口腔黏膜的排膿孔久不愈合則形成竇道，稱為齦竇。

　　2.穿通骨壁突破皮膚 有少數(shù)病例根尖部的膿液不在口腔內(nèi)排膿，而是穿通骨壁后繞過齦頰溝從皮膚排出，久之形成皮竇。如下頜切牙的根尖周膿腫有時可穿通面部皮膚，形成頦竇;上頜尖牙可見有于同側(cè)眼眶的內(nèi)下方皮膚排膿，形成面竇;下頜磨牙的根部膿液也可排放于頰部皮膚，形成頰竇。

　　3.突破上頜竇壁 上頜前磨牙和磨牙牙根與上頜竇相毗鄰，當上頜竇處于低位時，上頜牙尤其是上頜第二前磨牙和第一、第二磨牙的根尖部分就可能被包被在上頜竇當中。此時它們?nèi)舭l(fā)生根尖周炎,可累及上頜竇而并發(fā)上頜竇炎，甚至其膿液有可能穿通薄層上頜竇壁向上頜竇內(nèi)排膿。這種情況臨床上少見。

　　4.突破鼻底黏膜 當上頜中切牙的牙槽突很矮而牙根又很長時，其根尖部的膿液排放有可能在穿通唇側(cè)骨壁后，繼續(xù)沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成膿腫，破潰后向鼻腔內(nèi)排膿。這是一種極為罕見的排膿途徑。根尖周

　　(二)通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿

　　通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿方式對根尖周組織的破壞最小�；佳酪源朔绞竭M行排膿需具備下述條件：根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損(如齲洞)呈開放狀態(tài)。患有急性根尖周炎的成人患者很難同時具備這三個條件。因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進行引流，在根尖周炎膿液尚未廣泛擴散到牙槽骨骨松質(zhì)時，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對根尖周圍組織的損傷。

　　(三)通過牙周膜從齦溝或牙周袋排放

　　成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時患有牙周病的情況下，通常預(yù)后很差。因根尖部的膿灶與牙周袋底接近，膿液易從薄弱的牙周膜結(jié)締組織處突破而向牙周袋內(nèi)排放，形成牙周竇道。在膿液經(jīng)過此途徑引流的過程中，牙周膜纖維遭到嚴重破壞，加重牙周病病變，使患牙更為松動，甚至導(dǎo)致患牙脫落。在臨床上經(jīng)此通路進行引流的還有另一種情況，即乳牙發(fā)生根尖周膿腫。由于兒童的牙周膜組織

　　二、診斷要點

　　三、鑒別診斷

　　四、治療原則