第三節(jié) 惡性腫瘤

　　鱗狀細(xì)胞癌占80%，其次為腺性上皮癌(粘液表皮樣癌、腺癌、腺樣囊性癌等)

　　一、癌

　　口腔頜面鱗狀細(xì)胞癌 多發(fā)于40-60歲男性

　　可分為三級：I級分化最好，III級分化最差，未分化癌的惡性程度最高

　　舌癌

　　最常見的口腔癌，男性多于女性，多為鱗癌

　　多發(fā)生于舌緣，常為潰瘍型或侵潤型。一般惡性程度較高，生長快，有臭味，波及舌時其運動受限，進(jìn)食或吞咽均發(fā)生困難，向后發(fā)展可以侵犯腭舌弓及扁桃體，如有繼發(fā)感染或侵犯舌根常發(fā)生劇烈疼痛，疼痛可反射至耳顳部及整個同側(cè)的頭面部。

　　舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因為其有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機械運動頻繁。轉(zhuǎn)移常在一側(cè)，舌背/越過舌體中線向?qū)��?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，舌前部向下頜下及頸深淋巴結(jié)上、中群轉(zhuǎn)移，舌尖部癌可以轉(zhuǎn)移至頦下或直接至頸深中群淋巴結(jié)。此外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺部。

　　治療

　　一側(cè)舌、下頜骨及淋巴聯(lián)合清掃術(shù)，若對側(cè)有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)作雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。一般主張作選擇性、肩胛舌骨上或功能性頸淋巴清掃術(shù)。分化良好的腫瘤采取包括部分正常組織在內(nèi)的局部手術(shù)切除或低溫療法。

　　牙齦癌

　　下牙齦癌較上牙齦癌多見，男性多于女性，多為分化度較高的另裝細(xì)胞癌，生長慢，以潰瘍型多見，早期向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動和疼痛。

　　治療：以外科手術(shù)為主，對放射治療不敏感。僅波及牙槽突時，應(yīng)將原發(fā)灶及下頜骨作方塊切除。如癌瘤范圍較廣侵入頜骨時，應(yīng)將原發(fā)灶及下頜骨部分或一側(cè)切除。同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。上牙齦癌應(yīng)將上頜骨次全切除，如波及上頜竇內(nèi)，可考慮將一側(cè)上頜骨全切除，切除后的缺損可用贗復(fù)體修復(fù)，一般不同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。

　　頰黏膜癌

　　常發(fā)生于磨牙區(qū)附近，呈潰瘍型或外生型。生長較快。穿過頰肌及皮膚，可發(fā)生潰破。常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)，有時也可轉(zhuǎn)移至腮腺淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。

　　治療：小的頰粘膜鱗癌可采用放射治療，創(chuàng)面過大可用頰脂墊、帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)，對晚期的已侵及頜骨，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)。

　　腭癌

　　硬腭癌以來則唾液腺者為多，鱗癌少見，若發(fā)生，細(xì)胞多高度分化，發(fā)展一般較慢，常侵犯腭部骨質(zhì)，引起腭穿孔。

　　治療：分化較好，適宜于手術(shù)切除或低溫治療，組織缺損可用贗復(fù)體修復(fù)。頸淋巴結(jié)一般行選擇性手術(shù)，有轉(zhuǎn)移時才同期行頸淋巴清掃術(shù)。

　　口底癌 惡性程度生長于口底者低于后部者，早期鱗癌常為潰瘍型，以后向深層組織浸潤。口底癌可向周圍鄰近組織蔓延。早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率僅次于舌癌，一般轉(zhuǎn)移至頦下、下頜下及頸深淋巴結(jié)，但大都有下頜下區(qū)轉(zhuǎn)移，以后轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，常發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　治療：淺表的口底鱗癌可用放射治療

　　唇癌

　　主要為鱗癌，腺癌很少見。多發(fā)生于下唇，常發(fā)生于下唇中外1/3間的唇紅緣部黏膜。早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。生長慢，一般無自覺癥狀。下唇癌常向頦下及下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上唇癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上唇癌的轉(zhuǎn)移較下唇早。轉(zhuǎn)移較其他口腔癌較少。

　　治療：早期采用外科手術(shù)，放射治療，激光治療或低溫治療。晚期及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)用外科治療。臨床無轉(zhuǎn)移的唇癌也可行選擇性一側(cè)或雙側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)。

　　口咽癌

　　口咽的解剖結(jié)構(gòu)包括舌根(舌后1/3)、會厭谷、口咽側(cè)壁、口咽后壁以及軟腭與腭垂構(gòu)成。凡發(fā)生于此區(qū)的癌瘤均屬口咽癌范疇，主要為鱗癌，口咽部是惡性淋巴瘤的好發(fā)區(qū)。原發(fā)于眼側(cè)壁者，晚期可向咽后以及軟腭擴散。軟腭癌可向上發(fā)展到鼻咽腔，向前波及硬腭，向兩側(cè)波及眼側(cè)壁、翼下頜韌帶及磨牙后區(qū)，并引起張口受限。舌根癌可涉及會厭甚至侵犯勺狀軟骨等聲門上區(qū)。淋巴引流主要向頸深上淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)。極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，切轉(zhuǎn)移率甚高。

　　治療：口咽癌，尤其是鱗癌，細(xì)胞分化較差，惡性程度高，以放射治療為主。

　　治療效果一般較差

　　皮膚癌

　　主要有鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌(多)

　　常向深層及鄰近組織浸潤，表面皮膚組織破潰，則形成如火山口樣的潰瘍，潰瘍的基地常覆蓋有壞死組織，表面呈菜花樣。

　　基底細(xì)胞癌較鱗狀細(xì)胞癌生長慢、惡性程度低，一般不發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率低。

　　治療：藥物方面主要用平陽霉素，放射治療常用于鱗狀細(xì)胞癌，如果癌腫范圍大，周圍邊界不明顯，最好先用放射治療，待腫瘤縮小控制后，再行手術(shù)切除。鱗癌需做廣泛切除，切除邊緣距腫瘤邊緣應(yīng)1cm以上，基底細(xì)胞癌可稍保守。

　　上頜竇癌

　　為鼻竇鱗癌中最常見者。鱗狀細(xì)胞癌常見，偶為腺源性上皮癌。位于上頜竇內(nèi)，早期無癥狀，不宜發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)明顯的癥狀時才被注意。

　　腫瘤啊發(fā)生自上頜竇內(nèi)壁時，常先出現(xiàn)鼻阻塞、鼻出血、一側(cè)鼻腔分泌物增多

　　上頜竇上壁時，眼球突出，向上移位，可能引起復(fù)視

　　上頜竇外壁時，面部及唇頰溝腫脹，眶下神經(jīng)受累可發(fā)生面頰部感覺遲鈍或麻木

　　上頜竇后壁時，侵入翼腭窩引起張口困難

　　上頜竇下壁時，首先引起牙松動、疼痛、齦頰溝腫脹

　　治療：最好采用綜合治療，外科治療為主。局限于上頜竇內(nèi)無骨質(zhì)破壞，可施行上頜骨全切除術(shù)。波及后壁和翼腭窩時，將下頜骨冠突及翼板與上頜骨一并切除。晚期上頜竇癌最好先用放療或化療治療，初步控制后再行上頜竇根治性切除術(shù)，術(shù)后再用放療或化療。如果發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般與上頜骨切除一起行同期手術(shù)。

　　中央型頜骨癌

　　主要發(fā)生自牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞。

　　臨床表現(xiàn)：好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)。早期無自覺癥狀，以后可出現(xiàn)牙痛、局部疼痛，并相繼出現(xiàn)下唇麻木。中央型頜骨癌可向區(qū)域性淋巴結(jié)及血循轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

　　治療：手術(shù)治療是主要方法。限于一側(cè)者一般行半側(cè)下頜骨切除。鄰近中線或超越中線，行下頜骨切除。一般行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。為了防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，配合化療。