答案部分

　　一、最佳選擇題

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷甲減的必備指標。在嚴重病例血清TT3和FT3減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。實驗室檢査血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。可做TRH刺激試驗證實。進一步尋找垂體和下丘腦病變。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳，若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 Graves病約占全部甲亢的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性最多見，20歲左右居多，男女比例為1：4～6。主要原因為體內(nèi)T淋巴細胞失去平衡，T淋巴細胞便不能制約B淋巴細胞，B淋巴細胞在血凝素的激活作用下，就會產(chǎn)生一種促使甲狀腺增生的“刺激性抗體”，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲亢。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺疾病有一定的遺傳傾向，女性、有家族史、受到精神創(chuàng)傷和感染者發(fā)病率較高。甲亢的誘因包括：①感染：如感冒、扁桃體炎、肺炎等;②外傷、創(chuàng)傷;③精神刺激：如精神緊張、焦慮等;④過度疲勞;⑤妊娠早期可能誘發(fā)或加重甲亢;⑥碘攝入過多：如過多食用海帶等海產(chǎn)品;或由胺碘酮等藥物所誘發(fā)。

　　E項敘述錯誤。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲亢按病因分為毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves、突眼性甲狀腺腫)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能性甲狀腺瘤。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性甲亢最為常見，是自體免疫性疾病，繼發(fā)性甲亢較少見，是由垂體腺瘤分泌過多的促甲狀腺激素(TSH)所致。Graves病約占全部甲亢的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性最多見，20歲左右居多，男女比例為1∶4～6。主要原因為體內(nèi)T淋巴細胞失去平衡，T淋巴細胞便不能制約B淋巴細胞，B淋巴細胞在血凝素的激活作用下，就會產(chǎn)生一種促使甲狀腺增生的“刺激性抗體”，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌過多的甲狀腺激素，從而引起甲亢。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳，若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 世界衛(wèi)生組織推薦12歲以下兒童每日碘攝入量為50～120μg，12歲以上兒童為150μg，妊娠及哺乳期婦女200μg，正常健康人50～1000μg為安全范圍。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 保證均衡膳食：給予充足熱量、蛋白質(zhì)和維生素(尤其是維生素B和維生素C)及鈣和鐵。適當(dāng)控制膳食纖維的攝入，因甲亢患者常有腹瀉現(xiàn)象，過多攝入膳食纖維會加重腹瀉。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 硫唑嘌呤屬于免疫抑制藥。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，之后改為維持量，丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d，兒童25～75 mg/d;甲巰咪唑5～10 mg/d，維持期約1～1.5年，在療效不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個療程中，應(yīng)避免間斷服藥，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進行遞減。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Graves病約占全部甲亢的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性最多見，20歲左右居多，男女比例為1：4～6。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)病因甲減可分為特發(fā)性甲減、藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。原發(fā)性甲減是根據(jù)病變發(fā)生部位進行分類的。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 黏液性水腫昏迷見于病情嚴重患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫(<35℃)、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性甲減由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95%以上，其中90%以上原發(fā)性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療所致。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 注射胰島素時宜注意：

　�、僮⑸鋾r宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。

　�、谖撮_啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應(yīng)用。

　�、凼褂弥械囊葝u素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶，但在室溫下最長可保存4周。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1型糖尿病的特點有：①任何年齡均可發(fā)病，但30歲前最常見;②起病急，多有典型的“三多一少”癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥;④血中胰島素和C肽水平很低甚至檢測不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，易出現(xiàn)大血管病變。

　　2型糖尿病的特點有：①一般有家族遺傳病史;②起病隱匿、緩慢，無癥狀的時間可達數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖或超重、食欲好、精神體力與正常人并無差別，偶有疲乏無力，個別人可出現(xiàn)低血糖;④多在查體中發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 螺內(nèi)酯長期應(yīng)用可能會引起男性乳房發(fā)育。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2cm,以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。

　　二、配伍選擇題

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 初治階段：丙硫氧嘧啶成人初始劑量為300～450mg/d;甲巰咪唑初始劑量30～45mg/d。

　　維持階段：丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d;甲巰咪唑5～10mg/d。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 丙硫氧嘧啶成人初始劑量為300～450mg/d，分3次服;兒童6～10歲起始劑量為50～150mg/d或4mg/(kg.d)，10歲以上150～300 mg/d。甲巰咪唑初始劑量30～45 mg/d，分1～3次口服，大約1～2月后甲狀腺功能恢復(fù)正常，兒童初始劑量為0.2～0.5 mg/(kg.d)，維持量減半。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 維持階段：甲狀腺功能在1-3月內(nèi)恢復(fù)正常后，改為維持量，丙硫氧嘧啶一日 25～80mg，兒童25-75mg;甲巰咪唑和卡比馬唑一日5-15mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個療程中，務(wù)求避免間斷服藥，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進行遞減。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 常用口服降糖藥各不良反應(yīng)對應(yīng)的藥物是

　　A.肌痛，關(guān)節(jié)痛和高血壓——西格列汀、維格列汀

　　B.腹脹、腸鳴音亢進——阿卡波糖、伏格列波糖

　　C.心力衰竭和水腫——羅格列酮

　　D.消化道反應(yīng)，過敏和低血糖——格列本脲

　　E.乳酸性酸中毒——二甲雙胍

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　類別制劑名稱起效時間給藥時間

　　速效門冬胰島素10～20min餐前5～10min

　　賴脯胰島素約15min餐前10～15min

　　短效普通(常規(guī))胰島素0.5～1h(皮下)餐前15～30min(皮下)

　　10～30min(靜脈)搶救糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲性昏迷(靜脈)

　　長效低精蛋白鋅胰島素1～2h餐前30～60min

　　精蛋白鋅胰島素3～4h早餐前30～60min，qd

　　地特胰島素2～3h睡前30～60min，qd

　　甘精胰島素2～3h睡前30～60min，qd

　　預(yù)混預(yù)混人胰島素30R(30/70)0.5h個體化給藥;注射后30min內(nèi)必須進食

　　預(yù)混人胰島素50R(50/50)0.5h個體化給藥;注射后30min內(nèi)必須進食

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 2型糖尿病的藥物治療

　　(1)2型肥胖型糖尿病患者(體重超過理想體重10%)，首選二甲雙胍。

　　(2)2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島β細胞儲備功能、無高胰島素血癥時可應(yīng)用促胰島素分泌劑(磺酰脲類降糖藥和格列奈類)。長效磺脲類控制不佳的2型糖尿病容易使胰島β細胞功能惡化，磺酰脲類降糖藥有低血糖不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測血糖，老年人不建議使用。

　　(3)單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首選α-葡萄糖苷酶抑制劑。

　　(4)餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選噻唑烷二酮類胰島素增敏劑。

　　(5)糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮。

　　(6)老年患者對低血糖的耐受能力差，應(yīng)選擇降糖平穩(wěn)、安全的降糖藥物，如α-葡萄糖苷酶抑制劑、GLP-1、DPP-4抑制劑、甘精胰島素等。

　　(7)兒童1型糖尿病用胰島素治療;2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準用于兒童(臨床上用于10歲以上兒童及青少年的2型糖尿病);

　　(8)經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律的患者，選擇每日1次用藥(如格列美脲)更為方便，依從性好。

　　(9)針對伴發(fā)疾病，抗高血壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板藥和改善微循環(huán)藥綜合應(yīng)用。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮癥酸中毒者、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、各種應(yīng)激情況、嚴重慢性并發(fā)癥、消耗性疾病應(yīng)選用胰島素注射。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮，其不影響腎功能，由腎臟排泄率不及5%，適用于糖尿病合并輕、中度腎功能不全者，一次30mg，3餐前各服一次，也可一次15mg，一日3次。格列美脲在早餐或第一次就餐時服用。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 如單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α-葡萄糖苷酶抑制劑;如餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應(yīng)首選胰島素增敏劑;如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 為減少不良反應(yīng)，在使用一種雙膦酸鹽藥時，不得再合并應(yīng)用其他雙膦酸鹽藥。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 維生素D及其衍生物使用注意事項：有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用;高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用;妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 降鈣素

　　(1)對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜作皮膚敏感試驗，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。

　　(2)大劑量短期治療時，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 雙膦酸鹽

　　(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。

　　(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。

　　(3)低鈣血癥者禁用;心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用;對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。

　　(4)多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板

　　計數(shù)。

　　(5)嚴重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

　　(6)靜脈注射大劑量的雙膦酸鹽，有時出現(xiàn)急性反應(yīng)(短時間低熱并伴血常規(guī)改變)，應(yīng)予注意觀察。

　　(7)不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用雙膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。

　　(8)用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。

　　(9)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時治療。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 糖皮質(zhì)激素所致OP 糖皮質(zhì)激素刺激破骨細胞的骨吸收和抑制成骨細胞的骨骼形成。對于長期用藥(≥5mg潑尼松等效劑量的糖皮質(zhì)激素，連續(xù)服用>3個月)，且存在其他骨折危險因素或T<-1.0的患者，治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補鈣和維生素D。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 抗癲癇藥所致OP 多年應(yīng)用抗癲癇藥的患者可以表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和骨軟化的混合型。治療時需長期口服維生素D，推薦劑量為400～800IU/d。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 老年性骨質(zhì)疏松癥：鈣劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(以雙膦酸鹽尤其是阿侖膦酸鈉)的三聯(lián)藥物治療為目前較為公認的治療方案。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 激素替代治療(HRT)在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后OP的有效措施。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 我國營養(yǎng)學(xué)會制定的成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為1000～1200mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故每日應(yīng)補充的元素鈣量為500～600mg。

　　成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少而日照不足以及皮膚合成維生素D3的能力下降(約為成人的40%)，維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高尿酸血癥:是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性>420μmol/L(7.0mg/dl，尿酸單位換算公式：mg/dl×60=μmol/L)，女性>360μmol/L(6.0mg/dl)。當(dāng)嘌呤的代謝異常、體內(nèi)核酸大量分解或食入高嘌呤食物時，血尿酸水平升高，形成暫無癥狀、無痛風(fēng)石的高尿酸血癥。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 痛風(fēng)急性發(fā)作期：對劇痛者首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸，次選布洛芬或尼美舒利等，不但抑制前列腺素的合成，鎮(zhèn)痛和抗炎，且能抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬，可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時作為替代藥。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　三、綜合分析選擇題

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對甲亢初治患者、新生兒、兒童和20歲以下的患者，首選抗甲狀腺藥治療，分為三個階段。

　　初治階段：丙硫氧嘧啶成人初始劑量為300～450mg/d，分3次服;兒童6～10歲起始劑量為50～150mg/d或4mg/(kg·d)，10歲以上150～300 mg/d。甲巰咪唑初始劑量30～45 mg/d，分1～3次口服，大約1～2月后甲狀腺功能恢復(fù)正常，兒童初始劑量為0.2～0.5 mg/(kg·d)，維持量減半。

　　服藥3個月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢査有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑、精神或感染應(yīng)激等。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分鐘，T3或T4接近正常時，可根據(jù)病情每2～4周遞減藥量1次。在減藥過程中應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，包括基礎(chǔ)心率、體重，監(jiān)測血白細胞、T4、必要時査TSH。藥物遞減不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過度至維持階段，一般約需2～3個月。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 維持階段：甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，之后改為維持量，丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d，兒童25～75 mg/d;甲巰咪唑5～10 mg/d，維持期約1～1.5年，在療效不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個療程中，應(yīng)避免間斷服藥，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進行遞減。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 2型糖尿病的特點有：①一般有家族遺傳病史;②起病隱匿、緩慢，無癥狀的時間可達數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖或超重、食欲好、精神體力與正常人并無差別，偶有疲乏無力，個別人可出現(xiàn)低血糖;④多在查體中發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 2型肥胖型糖尿病患者(體重超過理想體重10%)，首選二甲雙胍。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 二甲雙胍的主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、乳酸性酸中毒、體重減輕。

　　四、多項選擇題

　　1、

　　【正確答案】 ACDE

　　【答案解析】 ACDE都是治療甲亢的藥物;丙咪嗪是抗抑郁藥;注意區(qū)分。

　　2、

　　【正確答案】 BCDE

　　【答案解析】 小劑量碘劑不能用于治療甲亢，主要用于治療單純性甲狀腺腫。

　　3、

　　【正確答案】 ABDE

　　【答案解析】 本題考查非藥物治療甲狀腺功能亢進癥的措施。甲狀腺功能亢進癥患者應(yīng)睡眠充足，勞逸結(jié)合。加強體育鍛煉(C)不正確。

　　4、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 甲狀腺疾病有一定的遺傳傾向，女性、有家族史、受到精神創(chuàng)傷和感染者發(fā)病率較高。雖甲亢的誘發(fā)原因與自身免疫、遺傳因素有關(guān)，但發(fā)病與否卻和環(huán)境因素有密切相關(guān)。包括：①感染如感冒、扁桃體炎、肺炎等;②外傷、創(chuàng)傷等;③精神刺激如精神緊張、憂慮等;④過度疲勞;⑤妊娠早期可能誘發(fā)或加重甲亢;⑥碘攝入過多，過多食用海帶等海產(chǎn)品或由用藥如胺碘酮等所誘發(fā)。

　　5、

　　【正確答案】 ABE

　　【答案解析】 妊娠期間不宜用左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物共同治療甲狀腺功能亢進癥，因加用左甲狀腺素會使抗甲狀腺藥物劑量增加，而與左甲狀腺素不同，抗甲狀腺藥物能通過胎盤而降低胎兒甲狀腺功能。C項敘述錯誤。

　　水楊酸鹽，雙香豆素，大劑量呋塞米(250mg)，安妥明等可促進左甲狀腺素從其血漿蛋白結(jié)合位點上轉(zhuǎn)換出來，升高血藥濃度，D錯誤。

　　6、

　　【正確答案】 ABC

　　【答案解析】 對1型糖尿病患者:本身胰島素分泌不足，可選用胰島素注射給藥，或與α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍類降糖藥聯(lián)合使用。

　　7、

　　【正確答案】 AE

　　【答案解析】 1型糖尿病的特點有：①任何年齡均可發(fā)病，但30歲前最常見;②起病急，多有典型的“三多一少”癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥;④血中胰島素和C肽水平很低甚至檢測不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，易出現(xiàn)大血管病變。

　　8、

　　【正確答案】 AB

　　【答案解析】 微血管病變：主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，以糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病位最重要。①糖尿病腎�。憾嘣谄鸩�10～20年內(nèi)發(fā)生，最終表現(xiàn)有蛋白尿、浮腫、高血壓、腎功能減退等。②糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病病程超過10年，大部分患者有程度不等的視網(wǎng)膜病變，是導(dǎo)致失明的主要原因之一。

　　9、

　　【正確答案】 ABC

　　【答案解析】 糖尿病診斷依據(jù)：

　　(1)有典型糖尿病癥狀(多飲、多尿和不明原因體重下降等)、任意時間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);或

　　(2)空腹(禁食時間大于8h)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);或

　　(3)75g葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

　　10、

　　【正確答案】 ACDE

　　【答案解析】 雙膦酸鹽

　　(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。

　　(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。

　　(3)低鈣血癥者禁用;心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用;對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。

　　(4)多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計數(shù)。

　　(5)嚴重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

　　(6)靜脈注射大劑量的雙膦酸鹽，有時出現(xiàn)急性反應(yīng)(短時間低熱并伴血常規(guī)改變)，應(yīng)予注意觀察。

　　(7)不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用雙膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。

　　(8)用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。

　　(9)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時治療。

　　11、

　　【正確答案】 ACD

　　【答案解析】 一般多采用聯(lián)合用藥的方案治療OP，不同類型OP在藥物選擇上也有所不同。藥物包括：①促進骨礦化劑：鈣制劑、維生素D;②骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素;③骨形成刺激劑：甲狀旁腺、氟制劑等。

　　12、

　　【正確答案】 AD

　　【答案解析】 糖皮質(zhì)激素所致OP 糖皮質(zhì)激素刺激破骨細胞的骨吸收和抑制成骨細胞的骨骼形成。對于長期用藥(≥5mg潑尼松等效劑量的糖皮質(zhì)激素，連續(xù)服用>3個月)，且存在其他骨折危險因素或T<-1.0的患者，治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補鈣和維生素D。

　　13、

　　【正確答案】 ABCE

　　【答案解析】 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松往往具有特定的病因，如甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管酸中毒及藥物等。

　　14、

　　【正確答案】 ABC

　　【答案解析】 骨質(zhì)疏松癥分類：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型) 一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi);②老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型) 一般指老年人70歲后發(fā)生的OP;③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

　　15、

　　【正確答案】 ACDE

　　【答案解析】 雌激素：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

　　16、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 雙膦酸鹽用藥注意事項：

　　(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。

　　(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。

　　(3)低鈣血癥者禁用;心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用;對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。

　　(4)多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板

　　計數(shù)。

　　(5)嚴重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

　　(6)靜脈注射大劑量的雙膦酸鹽，有時出現(xiàn)急性反應(yīng)(短時間低熱并伴血常規(guī)改變)，應(yīng)予注意觀察。

　　(7)不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用雙膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。

　　(8)用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。

　　(9)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時治療。

　　17、

　　【正確答案】 ABDE

　　【答案解析】 佝僂病患者教育

　　(1)補充維生素D同時要注意補鈣。

　　(2)日光療法：光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進骨鈣沉著。因而提倡戶外活動，接受陽光照射。但需注意的是，紫外線不能透過玻璃，因而隔著玻璃曬太陽，對增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。

　　(3)應(yīng)從圍產(chǎn)期開始預(yù)防維生素D缺乏。孕婦應(yīng)有戶外運動，多曬太陽;攝入富含維生素D、鈣、磷、蛋白等食物;妊娠或哺乳期婦女應(yīng)維持25-OH-D3水平>30ng/ml，中國營養(yǎng)學(xué)會推薦孕婦的維生素D補充量為400IU/d。

　　(4)新生兒提倡母乳喂養(yǎng)，母乳不足改以配方奶喂養(yǎng)，盡早開始戶外活動，接觸日光。

　　(5)嬰幼兒滿6個月后，將戶外活動時間逐漸增加至每天1～2小時，暴露頭面，手足。及時添加輔食，補充維生素D(維生素D強化奶制品)。

　　18、

　　【正確答案】 ABCD

　　【答案解析】 中毒的主要癥狀 一般表現(xiàn)：乏力，血壓高，頭痛，激惹，呼吸道感染等;消化道癥狀：惡心，嘔吐，口渴，食欲不振、腹瀉或便秘等;泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿，間質(zhì)性腎炎，腎結(jié)石等。

　　19、

　　【正確答案】 ABCE

　　【答案解析】 嬰幼兒維生素D缺乏表現(xiàn) 容易出現(xiàn)低體重、上呼吸道感染、哮喘、自身免疫疾病、2型糖尿病、抑郁癥和精神分裂癥等。精神神經(jīng)癥狀見于佝僂病活動初期和極期。小兒可有易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、夜哭、多汗等，出現(xiàn)“枕禿”。隨著病情的進展，可出現(xiàn)顱骨軟化、方顱、前囟遲閉、出牙晚;肋串珠、雞胸、漏斗胸;手鐲、腳鐲、O或X形腿;脊柱后凸、側(cè)彎以及肌肉關(guān)節(jié)松弛(與低磷有關(guān))，生長發(fā)育遲緩等。重癥患者常伴有貧血。

　　20、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 維生素D缺乏的病因 ①來源不足：如日照不夠、營養(yǎng)不良、攝入鈣不足或鈣磷比例不當(dāng);②吸收不良：如消化道疾病、膽道梗阻、胰腺疾病等;③轉(zhuǎn)化障礙：如肝腎疾病;④需要量增加：如早產(chǎn)兒;⑤藥物因素：如某些抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥、抗真菌藥和糖皮質(zhì)激素。

　　21、

　　【正確答案】 AE

　　22、

　　【正確答案】 ABCD

　　【答案解析】 丙磺舒對痛風(fēng)的急性期無鎮(zhèn)痛和抗炎作用，對痛風(fēng)的急性期無效，因此，禁用于痛風(fēng)的急性發(fā)作期。苯溴馬隆對痛風(fēng)急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。在急性期禁用抑制尿酸生成藥，抑制尿酸生成藥別嘌醇不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)的首選藥物。

　　23、

　　【正確答案】 BCD

　　【答案解析】 避免應(yīng)用可致血尿酸水平升高的藥物：

　　(1)NSAIDs、貝諾酯。

　　(2)利尿劑 氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

　　(3)胰島素。

　　(4)免疫抑制劑 環(huán)孢素、巰嘌呤、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗(劑量相關(guān)效應(yīng))。

　　(5)抗菌藥物 青霉素、洛美沙星、莫西沙星;抗結(jié)核藥(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。

　　(6)維生素 維生素C、維生素B1。

　　(7)抗腫瘤藥 環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。

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