【實戰(zhàn)演習(xí)·解析】

　　1.下列不屬于雙氯芬酸適應(yīng)證的是

　　A.急、慢性關(guān)節(jié)炎

　　B.癌痛

　　C.術(shù)后疼痛

　　D.成人及兒童發(fā)熱的解熱

　　E.牙痛

　　『正確答案』B

　　『答案解析』癌痛最主要的是用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥嗎啡等藥物。

　　2.對乙酰氨基酚的藥理作用特點是

　　A.抗炎作用強(qiáng)，而解熱鎮(zhèn)痛作用很弱

　　B.解熱鎮(zhèn)痛作用溫和持久，抗炎、抗風(fēng)濕作用很弱

　　C.抑制血栓形成

　　D.對COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng)

　　E.大劑量可減少腎小管對尿酸鹽的再吸收

　　『正確答案』B

　　『答案解析』E——保泰松(TANG補充)。

　　3.兒童感冒發(fā)熱，首選的解熱鎮(zhèn)痛藥是

　　A.阿司匹林

　　B.吲哚美辛

　　C.地西泮

　　D.保泰松

　　E.對乙酰氨基酚

　　『正確答案』E

　　『答案解析』乙酰苯胺類——對乙酰氨基酚，發(fā)熱——首選。

　　4.有心肌梗死、腦梗死病史患者應(yīng)避免使用

　　A.選擇性COX-2抑制劑

　　B.水楊酸類

　　C.芳基乙酸類

　　D.芳基丙酸類

　　E.乙酰苯胺類

　　『正確答案』A

　　『答案解析』心肌梗死、腦梗死者——避免使用選擇性COX-2抑制劑。

　　5.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用機(jī)制是

　　A.直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　B.抑制PG的生物合成

　　C.減少PG的分解代謝

　　D.阻斷PG受體

　　E.直接對抗PG的生物活性

　　『正確答案』B

　　『答案解析』通過抑制花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——鎮(zhèn)痛。

　　6.塞來昔布通過抑制下列哪種酶而發(fā)揮作用

　　A.脂蛋白酶

　　B.脂肪氧合酶

　　C.磷醋酶

　　D.環(huán)氧酶

　　E.單胺氧化酶

　　『正確答案』D

　　『答案解析』選擇性COX-2抑制劑——塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。

　　7.下列不屬于非甾體抗炎藥的是

　　A.吲哚美辛

　　B.阿司匹林

　　C.地塞米松

　　D.雙氯芬酸

　　E.對乙酰氨基酚

　　『正確答案』C

　　『答案解析』C選項屬于糖皮質(zhì)激素。

　　8.美洛昔康對環(huán)氧酶作用正確的是

　　A.對COX-1的抑制作用比對COX-2的作用強(qiáng)

　　B.對COX-2的抑制作用比對COX-1的作用強(qiáng)

　　C.對COX-1和COX-2的作用一樣強(qiáng)

　　D.僅抑制COX-2的活性

　　E.僅抑制COX-1的活性

　　『正確答案』B

　　『答案解析』D——尼美舒利/依托考昔/塞來昔布。

　　9.秋水仙堿可導(dǎo)致下列哪種維生素可逆性的吸收不良

　　A.維生素B1

　　B.維生素B12

　　C.維生素C

　　D.維生素B6

　　E.維生素A

　　『正確答案』B

　　『答案解析』合用維生素B6。

　　10.阿司匹林抗血栓形成的主要機(jī)制是

　　A.直接對抗血小板聚集

　　B.環(huán)氧酶失活，減少TXA2生成

　　C.降低凝血酶活性

　　D.激活抗凝血酶

　　E.增強(qiáng)維生素K的作用

　　『正確答案』B

　　『答案解析』A——雙嘧達(dá)嗼。

皮膚血流增加，出汗，使散熱增加——解熱。

　　◆ COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。

　　◆ COX-2——引起炎癥反應(yīng)。

　�、� COX-1——在人體組織存在，具有生理作用。

　　胃壁COX-1——促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷。

　�、� 血小板COX-1——使血小板聚集和血管收縮。

　　◆ 腎組織內(nèi)同時具有COX-1和COX-2，維護(hù)生理功能。

　　1.水楊酸類——阿司匹林、貝諾酯。

　　2.乙酰苯胺類——對乙酰氨基酚

　�、侔l(fā)熱——首選。

　�、阪�(zhèn)痛——緩解輕中度骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的首選藥。

　　還可用于：輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛。

　　抗炎——較弱。

　　3.芳基乙酸類——吲哚美辛、雙氯芬酸、舒林酸。

　�、龠胚崦佬痢�—風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)。高熱。

　　②雙氯芬酸——急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。痛經(jīng)及拔牙后止痛。解熱。

　　4.芳基丙酸類——布洛芬、萘普生。

　�、冁�(zhèn)痛——慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛;軟組織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及運動后損 傷性疼痛;急性疼痛，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、牙痛、頭痛;

　�、诮鉄帷�

　　【鎮(zhèn)痛】首選——對乙酰氨基酚，或阿司匹林;不能奏效——萘普生。

　　5.1，2-苯并噻嗪類——又稱昔康類，對COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng)，有一定的選擇性——吡羅昔康、美洛昔康。

　　6.選擇性COX-2抑制劑

　　——塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。

　　(記憶TANG：你美不美?依托考試和比賽來確定)

環(huán)氧化酶抑制劑小結(jié)TANG
非選擇性COX抑制劑	阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮、貝諾酯
有一定選擇性，對COX -2的作用比COX-1強(qiáng)	昔康類（吡羅昔康、美洛昔康）
選擇性COX-2抑制劑	尼美舒利、依托考昔、塞來昔布 （TANG：你美不美？依托考試和比賽來確定）

　　【選擇】

　�、儆形改c道病史者——選擇性COX-2抑制劑;

　�、谛募」Ｋ�、腦梗死者——避免使用選擇性COX-2抑制劑。

　　◆ COX-2——引起炎癥反應(yīng)。

　　◆ COX—1——人體組織正常存在：

　�、傥副贑OX—1——保護(hù)胃黏膜不受損傷。

　�、谘�小板COX—1——使血小板聚集和血管收縮。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.最常見——胃腸道反應(yīng)，包括：

　　胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等——COX-1有關(guān)。

　　2.凝血障礙——血小板減少、再性障礙性貧血。

　　3.【補充TANG】阿司匹林——水楊酸反應(yīng)。

　　4.過敏反應(yīng)——阿司匹林——哮喘。

　　5.肝壞死、肝衰竭——【補充TANG】瑞夷綜合征。

　　【馬上小結(jié)TANG】

　　阿司匹林5大不良反應(yīng)——為您揚名易!TANG

　　1.胃腸道反應(yīng)

　　2.凝血障礙

　　3.水楊酸反應(yīng)

　　4.過敏

　　5.瑞夷綜合征

　　6.腎功能受損——由于腎臟同時具有兩種COX，因此某些NSAID類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂，甚至一過性腎功能不全。

　　7.塞來昔布——類磺胺過敏反應(yīng)——易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。

　　8.COX-2選擇性抑制劑——可避免胃腸道損害，但促進(jìn)血栓形成——心血管不良反應(yīng)。

　　9.尼美舒利——肝損傷：肝酶升高、黃疸。

　　12歲以下兒童禁用!

　　【小口訣TANG】尼美舒利傷肝臟，塞來昔布有點黃。

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。

　　2.【教材太冗繁，暫從簡】

　　消化道出血、活動性消化性潰瘍、

　　嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常(血友病或血小板減少癥)、

　　嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)4點注意：

　　(1)不宜空腹服用。

　　(2)階梯式加量、階梯式漸次減量。

　　(3)一種藥足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種以上同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。

　　(4)服藥期間應(yīng)戒酒——乙醇可致出血和出血時間延長。

　　(二)對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經(jīng)除外)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥(第一章)。

　　對急性疼痛——對乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛

　　第二節(jié)　抗痛風(fēng)藥

　　痛風(fēng)——血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點——順序調(diào)整TANG。

　　(1)抑制尿酸生成藥。

　　(2)促進(jìn)尿酸排泄藥。

　　(3)促進(jìn)尿酸分解藥。

　　(4)抑制粒細(xì)胞浸潤——選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。

　　1.抑制尿酸生成藥

　　【別嘌醇】

　　(1)別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

　　(2)防止尿酸形成結(jié)晶，并沉積在關(guān)節(jié)。

　　(3)抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。

　　別嘌醇——適用于：

　　①血尿酸和24h尿尿酸過多;

　�、谟型达L(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。

　�、垲A(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。

　　【非布索坦】

　　(1)對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。

　　(2)更安全。

　　2.促進(jìn)尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬隆。

　　抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加;亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。

　　苯溴馬隆——需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。

　　3.促進(jìn)尿酸分解藥——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新進(jìn)展，了解)。

　　4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥——秋水仙堿

　　——控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。

　　用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。

　　機(jī)制：

　　(1)抑制粒細(xì)胞浸潤和白細(xì)胞趨化。

　　(2)抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。

抗痛風(fēng)藥小結(jié)TANG
（1）選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥	秋水仙堿
（2）抑制尿酸生成藥 ——抑制黃嘌呤氧化酶	別嘌醇、非布索坦
（3）促進(jìn)尿酸排泄藥	苯溴馬隆、丙磺舒——在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用
（4） 促進(jìn)尿酸分解藥（新進(jìn)展）	外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶

　　二、用藥監(jiān)護(hù)(提前講TANG)

　　(一)按分期給藥

　　(1)急性發(fā)作、突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)

　�、俜晴摅w抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)+

　�、谇锼�仙堿

　�、劭�+糖皮質(zhì)激素。

　　(2)緩解期——別嘌醇。

　　(3)慢性期——長期(終身)，抑制尿酸合成+促排泄藥。

　　【強(qiáng)調(diào)】

　　痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥——別嘌醇

　�、僭诩毙云跓o直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥——關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

　�、诳赡苷T發(fā)痛風(fēng)——應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合。

　　(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿!

　　(1)肌炎和周圍神經(jīng)病變——不作長期預(yù)防藥。

　　(2)腎毒性、經(jīng)肝臟解毒——老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。

　　(3)長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良;與維生素B6合用可減輕毒性。

　　(4)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。

　　(三)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

　　(1)腎功能正�；蜉p度受損——苯溴馬隆;尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒;

　　(2)尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無效——別嘌醇。

　　(四)服藥期間應(yīng)防止形成腎結(jié)石

　　攝入足量水;

　　補充碳酸氫鈉\枸櫞酸鉀以維持尿呈堿性。

　　三、典型不良反應(yīng)

　　1.抑制尿酸生成藥——別嘌醇：

　　皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。

　　2.促尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬隆：

　　尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。

　　3.抗白細(xì)胞趨化藥——秋水仙堿：

　　(1)泌尿系統(tǒng)損傷——尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛;晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴(yán)重者可致死。

　　(2)骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計數(shù)減少、再生障礙性貧血。

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期。

　　2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下——禁用丙磺舒。

　　3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者——禁用苯溴馬隆。

　　4.骨髓增生低下及肝腎功能不全——禁用秋水仙堿。

　　【最后強(qiáng)調(diào)TANG——生活常識】

　　痛風(fēng)首選非藥物治療——極為重要!包括：

　�、俳�酒(啤酒、白酒)

　　②飲食控制(限制嘌呤攝入)

　�、蹓A化尿液

　�、苌�活調(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。

　　如能堅持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。

　　再次強(qiáng)調(diào)!青啤就青蛤=痛風(fēng)!TANG

第一章　解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥更多考點講解，進(jìn)入網(wǎng)校學(xué)習(xí)>>