第二章　解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　通過(guò)抑制花生四烯酸代謝物過(guò)程中的環(huán)氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——鎮(zhèn)痛。

　　通過(guò)作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，　　第二章　解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　通過(guò)抑制花生四烯酸代謝物過(guò)程中的環(huán)氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——鎮(zhèn)痛。

　　通過(guò)作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加——解熱。

　　◆ COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。

　　◆ COX-2——引起炎癥反應(yīng)。

　　① COX-1——在人體組織存在，具有生理作用。

　　胃壁COX-1——促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷。

　�、� 血小板COX-1——使血小板聚集和血管收縮。

　　◆ 腎組織內(nèi)同時(shí)具有COX-1和COX-2，維護(hù)生理功能。

　　1.水楊酸類——阿司匹林、貝諾酯。

　　2.乙酰苯胺類——對(duì)乙酰氨基酚

　�、侔l(fā)熱——首選。

　�、阪�(zhèn)痛——緩解輕中度骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的首選藥。

　　還可用于：輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛。

　　抗炎——較弱。

　　3.芳基乙酸類——吲哚美辛、雙氯芬酸、舒林酸。

　�、龠胚崦佬痢�—風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)。高熱。

　�、陔p氯芬酸——急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。痛經(jīng)及拔牙后止痛。解熱。

　　4.芳基丙酸類——布洛芬、萘普生。

　�、冁�(zhèn)痛——慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛;軟組織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及運(yùn)動(dòng)后損 傷性疼痛;急性疼痛，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、牙痛、頭痛;

　　②解熱。

　　【鎮(zhèn)痛】首選——對(duì)乙酰氨基酚，或阿司匹林;不能奏效——萘普生。

　　5.1，2-苯并噻嗪類——又稱昔康類，對(duì)COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng)，有一定的選擇性——吡羅昔康、美洛昔康。

　　6.選擇性COX-2抑制劑

　　——塞來(lái)昔布、尼美舒利、依托考昔。

　　(記憶TANG：你美不美?依托考試和比賽來(lái)確定)

　　【選擇】

　�、儆形改c道病史者——選擇性COX-2抑制劑;

　　②心肌梗死、腦梗死者——避免使用選擇性COX-2抑制劑。

　　◆ COX-2——引起炎癥反應(yīng)。

　　◆ COX—1——人體組織正常存在：

　�、傥副贑OX—1——保護(hù)胃黏膜不受損傷。

　�、谘�小板COX—1——使血小板聚集和血管收縮。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.最常見——胃腸道反應(yīng)，包括：

　　胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等——COX-1有關(guān)。

　　2.凝血障礙——血小板減少、再性障礙性貧血。

　　3.【補(bǔ)充TANG】阿司匹林——水楊酸反應(yīng)。

　　4.過(guò)敏反應(yīng)——阿司匹林——哮喘。

　　5.肝壞死、肝衰竭——【補(bǔ)充TANG】瑞夷綜合征。

　　【馬上小結(jié)TANG】

　　阿司匹林5大不良反應(yīng)——為您揚(yáng)名易!TANG

　　1.胃腸道反應(yīng)

　　2.凝血障礙

　　3.水楊酸反應(yīng)

　　4.過(guò)敏

　　5.瑞夷綜合征

　　6.腎功能受損——由于腎臟同時(shí)具有兩種COX，因此某些NSAID類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂，甚至一過(guò)性腎功能不全。

　　7.塞來(lái)昔布——類磺胺過(guò)敏反應(yīng)——易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。

　　8.COX-2選擇性抑制劑——可避免胃腸道損害，但促進(jìn)血栓形成——心血管不良反應(yīng)。

　　9.尼美舒利——肝損傷：肝酶升高、黃疸。

　　12歲以下兒童禁用!

　　【小口訣TANG】尼美舒利傷肝臟，塞來(lái)昔布有點(diǎn)黃。

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。

　　2.【教材太冗繁，暫從簡(jiǎn)】

　　消化道出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、

　　嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常(血友病或血小板減少癥)、

　　嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)4點(diǎn)注意：

　　(1)不宜空腹服用。

　　(2)階梯式加量、階梯式漸次減量。

　　(3)一種藥足量使用1～2周后無(wú)效，才更改為另一種。避免兩種以上同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。

　　(4)服藥期間應(yīng)戒酒——乙醇可致出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)。

　　(二)對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經(jīng)除外)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥(第一章)。

　　對(duì)急性疼痛——對(duì)乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛

　　第二節(jié)　抗痛風(fēng)藥

　　痛風(fēng)——血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)——順序調(diào)整TANG。

　　(1)抑制尿酸生成藥。

　　(2)促進(jìn)尿酸排泄藥。

　　(3)促進(jìn)尿酸分解藥。

　　(4)抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)——選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。

　　1.抑制尿酸生成藥

　　【別嘌醇】

　　(1)別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

　　(2)防止尿酸形成結(jié)晶，并沉積在關(guān)節(jié)。

　　(3)抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。

　　別嘌醇——適用于：

　�、傺�尿酸和24h尿尿酸過(guò)多;

　�、谟型达L(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。

　�、垲A(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。

　　【非布索坦】

　　(1)對(duì)氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。

　　(2)更安全。

　　2.促進(jìn)尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬隆。

　　抑制腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加;亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。

　　苯溴馬隆——需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。

　　3.促進(jìn)尿酸分解藥——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新進(jìn)展，了解)。

　　4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥——秋水仙堿

　　——控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。

　　用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。

　　機(jī)制：

　　(1)抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)和白細(xì)胞趨化。

　　(2)抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)(提前講TANG)

　　(一)按分期給藥

　　(1)急性發(fā)作、突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)

　　①非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)+

　�、谇锼�仙堿

　�、劭�+糖皮質(zhì)激素。

　　(2)緩解期——?jiǎng)e嘌醇。

　　(3)慢性期——長(zhǎng)期(終身)，抑制尿酸合成+促排泄藥。

　　【強(qiáng)調(diào)】

　　痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥——?jiǎng)e嘌醇

　�、僭诩毙云跓o(wú)直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過(guò)快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥——關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

　�、诳赡苷T發(fā)痛風(fēng)——應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合。

　　(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿!

　　(1)肌炎和周圍神經(jīng)病變——不作長(zhǎng)期預(yù)防藥。

　　(2)腎毒性、經(jīng)肝臟解毒——老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。

　　(3)長(zhǎng)期服用可致可逆性維生素B12吸收不良;與維生素B6合用可減輕毒性。

　　(4)盡量避免靜脈注射和長(zhǎng)期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。

　　(三)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

　　(1)腎功能正�；蜉p度受損——苯溴馬隆;尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒;

　　(2)尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無(wú)效——?jiǎng)e嘌醇。

　　(四)服藥期間應(yīng)防止形成腎結(jié)石

　　攝入足量水;

　　補(bǔ)充碳酸氫鈉\枸櫞酸鉀以維持尿呈堿性。

　　三、典型不良反應(yīng)

　　1.抑制尿酸生成藥——?jiǎng)e嘌醇：

　　皮疹、過(guò)敏、剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。

　　2.促尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬�。�

　　尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。

　　3.抗白細(xì)胞趨化藥——秋水仙堿：

　　(1)泌尿系統(tǒng)損傷——尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛;晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴(yán)重者可致死。

　　(2)骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、再生障礙性貧血。

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期。

　　2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下——禁用丙磺舒。

　　3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者——禁用苯溴馬隆。

　　4.骨髓增生低下及肝腎功能不全——禁用秋水仙堿。

　　【最后強(qiáng)調(diào)TANG——生活常識(shí)】

　　痛風(fēng)首選非藥物治療——極為重要!包括：

　�、俳�酒(啤酒、白酒)

　�、陲嬍晨刂�(限制嘌呤攝入)

　　③堿化尿液

　�、苌�活調(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。

　　如能堅(jiān)持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。

　　再次強(qiáng)調(diào)!青啤就青蛤=痛風(fēng)!TANG