第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是指需少量消化過(guò)程或不需消化過(guò)程就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)消化道置管(或造口)或少量多次口服的方法，為患者提供所需的營(yíng)養(yǎng)素。EN的消化和吸收過(guò)程能夠增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，除為全身和胃腸道本身提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并能保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)。這些作用對(duì)維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能、減少細(xì)菌移位，以及預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積均具有重要意義。

　　EN是一種相對(duì)簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)和有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)是“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。根據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)的指南推薦：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法，其適應(yīng)證與腸外營(yíng)養(yǎng)相似，即需對(duì)患者進(jìn)行“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用于下列具體疾�。孩� 意識(shí)障礙及昏迷患者：如老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食和精神失�；虿辉附�(jīng)口進(jìn)食的患者。②吞咽困難和失去咀嚼能力的患者。③嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、多發(fā)性骨折及各種原因所致的嚴(yán)重感染等患者。④適宜用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道瘺患者。⑤適宜用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病患者。⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短腸綜合征的患者。⑦營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足)的患者，如惡性腫瘤或慢性消耗性疾病。⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃腸功能衰竭、腎功能衰竭及多器官衰竭等。對(duì)這類(lèi)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)慎重。⑨特殊患者營(yíng)養(yǎng)支持，如有并發(fā)癥的糖尿病、急性放射病、器官移植等。⑩家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者。

　　接受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，指南推薦首選管飼的方法，其中鼻胃(腸)管適用于短期喂養(yǎng)(2～3周)的患者，但需注意預(yù)防吸入性肺炎;空腸造口適用于接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者;非腹部手術(shù)患者，若需接受較長(zhǎng)時(shí)間(2～3周以上)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重頭外傷，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)是首選的管飼途徑。EN輸注泵的使用有利于控制滴速、控制血糖和減少消化道不適癥狀。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑從臨床使用的角度可以分為通用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(又稱(chēng)疾病適用型營(yíng)養(yǎng)劑)。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為三大類(lèi)：氨基酸型、短肽型(前兩類(lèi)也稱(chēng)為成分型)、整蛋白型(也稱(chēng)為非成分型)。此外，尚有組件型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類(lèi)制劑組件、長(zhǎng)鏈(LCT)及中長(zhǎng)鏈脂肪(MCT/LCT)制劑組件、維生素制劑組件和ω-3脂肪酸組件等。

　　氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要為低脂的粉劑，可減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和消化液分泌的刺激。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，營(yíng)養(yǎng)液中的短肽可經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機(jī)體利用。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收。疾病特異型(又稱(chēng)疾病適用型)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑目前臨床有糖尿病型(如TPF-D)、腫瘤適用型(如TPF-T)、高能量高蛋白型(如TP-HE)、免疫增強(qiáng)型和肺病型(如Ⅱ-TP)等。

　　選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮以下因素: ① 患者的年齡。② 胃腸道功能。③ 脂肪吸收狀況：對(duì)于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于中長(zhǎng)鏈脂肪酸的代謝特點(diǎn)，以中鏈三酰甘油代替長(zhǎng)鏈三酰甘油為宜。④ 糖的耐受情況：有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。⑤ 患者疾病情況：對(duì)于有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。