第二節(jié) 抗痛風(fēng)藥

　　痛風(fēng)是因血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的一組綜合征。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　抗痛風(fēng)藥根據(jù)其作用機(jī)制分為：

　　(1)抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)，選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。

　　(2)抑制尿酸生成藥。

　　(3)促進(jìn)尿酸排泄藥。

　　(4)促進(jìn)尿酸分解藥。

　　1.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥

　　秋水仙堿的作用通過(guò)：

　　(1)抑制粒細(xì)胞侵潤(rùn)和白細(xì)胞趨化。

　　(2)抑制磷脂酶 A2，減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生 1L-6 等。

　　2.抑制尿酸生成藥

　　別嘌醇為黃嘌呤氧化酶(XOR)抑制劑，是目前常用抑制尿酸合成的藥物。主要作用在于：

　　(1)別嘌醇及其代謝物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。

　　(2)防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)，有助于痛風(fēng)患者組織內(nèi)尿酸結(jié)晶重新溶解。

　　3.促進(jìn)尿酸排泄藥

　　代表藥丙磺舒、苯溴馬隆。

　　4.促進(jìn)尿酸分解藥

　　人體內(nèi)沒(méi)有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促進(jìn)尿酸分解，將尿酸轉(zhuǎn)化為一種溶解性更好的尿囊素，是對(duì)抗痛風(fēng)的另一治療途徑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.抗白細(xì)胞趨化藥(秋水仙堿)

　　秋水仙堿的不良反應(yīng)與劑量大小有明顯相關(guān)性，口服較靜脈注射安全性高。

　　常見(jiàn)尿道刺激癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨髓造血功能抑制。

　　2.抑制尿酸生成藥

　　別嘌醇典型的不良反應(yīng)有剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。

　　3.促尿酸排泄藥

　　少見(jiàn)尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作;偶見(jiàn)骨髓造血功能抑制、類磺胺藥過(guò)敏反應(yīng);罕見(jiàn)再生障礙性貧血

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期婦女、過(guò)敏者禁用。

　　2.骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用秋水仙堿。

　　3.2歲以下兒童禁用丙磺舒。

　　4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。

　　(四)藥物相互作用

　　1.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥

　　(1)秋水仙堿可致可逆性的維生素 B12 吸收不良。

　　(2)秋水仙堿可降低口服抗凝血藥、抗高血壓藥的作用，合用時(shí)需調(diào)整劑量。

　　2.抑制尿酸生成藥

　　(1)氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪類利尿劑均可增加血尿酸含量。

　　(2)別嘌醇與氨芐西林同用時(shí)，皮疹的發(fā)生率增多，尤其在高尿酸血癥患者。

　　(3)別嘌醇與抗凝血藥如雙香豆素、茚滿二酮衍生物等同用時(shí)，抗凝血藥的效應(yīng)可加強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。

　　(4)本品與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時(shí)，后者的用量一般要減少 l/4～1/3。

　　3.促尿酸排泄藥(丙磺舒)

　　(1)丙磺舒可抑制腎小管對(duì)吲哚美辛、萘普生及氨苯砜的排出，使后三者的血漿藥物濃度增高而毒性增加。丙磺舒可影響利福平和肝素的代謝，使后者的毒性增大。

　　(2)丙磺舒與水楊酸鹽和阿司匹林合用時(shí)，可抑制丙磺舒的排酸作用。

　　(3)有痛風(fēng)石的患者同時(shí)使用本品與別嘌醇時(shí)，本品可加速別嘌醇的排出，而別嘌醇則可延長(zhǎng)本品的半衰期，因此別嘌醇的有效劑量需適當(dāng)增高，而本品發(fā)揮的療效則增加。

　　(4)利尿劑可增加血尿酸濃度，與本品同用時(shí)需調(diào)整本品劑量。

　　4.苯溴馬隆

　　(1)本品的促尿酸排泄作用可因水楊酸鹽、吡嗪酰胺等拮抗而減弱。

　　(2)本品可增強(qiáng)口服抗凝血藥的作用，故合用時(shí)應(yīng)調(diào)整后者劑量。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)(重要考點(diǎn))

　　痛風(fēng)首選非藥物治療，包括禁酒(啤酒、白酒)

　　(一)堅(jiān)持按痛風(fēng)的分期給藥

　　按分期用藥：

　　(1)急性發(fā)作期常用非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。

　　(2)緩解期在關(guān)節(jié)炎癥控制后 1～2 周開(kāi)始抑酸藥別嘌醇治療。

　　(3)慢性期應(yīng)長(zhǎng)期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進(jìn)尿酸排泄藥(促使尿酸通過(guò)腎臟排泄的苯溴馬隆和丙磺舒)。

　　(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿

　　(三)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥

　　(四)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

　　對(duì)腎功能正�；蜉p度受損者宜選苯溴馬隆;無(wú)腎或泌尿道結(jié)石者宜選丙磺舒;尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無(wú)效時(shí)可選擇抑酸藥別嘌醇。

　　三、主要藥品

　　秋水仙堿

　　【適應(yīng)證】用于急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)用本品治療急性痛風(fēng)，每一個(gè)療程應(yīng)停藥 3 日，以免發(fā)生蓄積中毒，盡量避免靜脈注射或長(zhǎng)期給藥。

　　(2)用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血象與肝腎功能。

　　別嘌醇

　　【適應(yīng)證】用于具有痛風(fēng)史的高尿酸血癥，預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)確保攝入充足的水分。

　　(2)用藥前及用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血尿酸及 24h 尿尿酸水平，作為調(diào)整劑量的依據(jù)，并定期監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能。

　　苯溴馬隆

　　【適應(yīng)證】用于具痛風(fēng)史的高尿酸血癥，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石伴高尿酸血癥者。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)苯溴馬隆需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用，并定期檢測(cè)腎功能以及血尿酸和尿尿酸變化。

　　(2)同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或非甾體抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

　　記憶口訣：秋水仙堿防治急痛風(fēng)，靜脈注射用禁食;別嘌醇用做慢痛風(fēng)，監(jiān)測(cè)血象和肝腎。

　　例題：

　　1、下列哪項(xiàng)敘述是錯(cuò)誤的

　　A、塞來(lái)昔布主要用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和牙痛的治療

　　B、秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

　　C、別嘌醇是目前臨床常用的抑制尿酸合成的藥物

　　D、美洛昔康對(duì)胃腸道和腎臟的不良反應(yīng)較少

　　E、秋水仙堿可降低血中尿酸，故對(duì)慢性痛風(fēng)效佳

　　2、下列抗痛風(fēng)藥物中具有抗癌作用的是

　　A、秋水仙堿

　　B、阿司匹林

　　C、別嘌醇

　　D、丙磺舒

　　E、對(duì)乙酰氨基酚

　　3、目前臨床常用的能抑制尿酸合成的藥物

　　A、秋水仙堿

　　B、塞來(lái)昔布

　　C、別嘌醇

　　D、丙磺舒

　　E、對(duì)乙酰氨基酚

　　參考答案

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　秋水仙堿不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無(wú)降血尿酸的作用，一般對(duì)慢性痛風(fēng)無(wú)效。

　　【該題針對(duì)“抗痛風(fēng)藥”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　秋水仙堿對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用;其也屬于抗癌藥，通過(guò)抑制細(xì)胞的有絲分裂，治療白血病、乳腺癌等。

　　【該題針對(duì)“抗痛風(fēng)藥”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　別嘌醇為次黃嘌呤異構(gòu)體，是目前臨床上常用的能抑制尿酸合成的藥物。

　　【該題針對(duì)“抗痛風(fēng)藥”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】