第二節(jié)　抗痛風(fēng)藥

　　痛風(fēng)血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)順序調(diào)整TANG。

　　(1)抑制尿酸生成藥。

　　(2)促進(jìn)尿酸排泄藥。

　　(3)促進(jìn)尿酸分解藥。

　　(4)抑制粒細(xì)胞浸潤選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。

　　1.抑制尿酸生成藥

　　【別嘌醇】

　　(1)別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

　　(2)防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)。

　　(3)抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。

　　別嘌醇適用于：

　�、傺�尿酸和24h尿尿酸過多;

　�、谟型达L(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。

　�、垲A(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。

　　【非索布坦】

　　(1)對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。

　　(2)更安全。

　　2.促進(jìn)尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆。

　　抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加;亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。

　　苯溴馬隆需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。

　　3.促進(jìn)尿酸分解藥拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新進(jìn)展，了解)。

　　4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥秋水仙堿

　　控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。

　　用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。

　　機(jī)制：

　　(1)抑制粒細(xì)胞浸潤和白細(xì)胞趨化。

　　(2)抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.抑制尿酸生成藥別嘌醇：

　　皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。

　　2.促尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆：

　　尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。

　　3.抗白細(xì)胞趨化藥秋水仙堿：

　　(1)泌尿系統(tǒng)損傷尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛;晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴(yán)重者可致死。

　　(2)骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、再生障礙性貧血。

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期。

　　2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下禁用丙磺舒。

　　3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。

　　4.骨髓增生低下及肝腎功能不全禁用秋水仙堿。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　痛風(fēng)首選非藥物治療極為重要!包括：

　　①禁酒(啤酒、白酒)

　　②飲食控制(限制嘌呤攝入)

　�、蹓A化尿液

　�、苌�活調(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。

　　如能堅(jiān)持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。

　　再次強(qiáng)調(diào)!青啤就青蛤=痛風(fēng)!TANG

　　(一)按分期給藥

　　(1)緩解期別嘌醇。

　　(2)慢性期長期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進(jìn)尿酸排泄藥(苯溴馬隆和丙磺舒)。

　　(3)急性發(fā)作期、病情突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿，效果差或不宜應(yīng)用時考慮糖皮質(zhì)激素。

　　(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿!

　　(1)肌炎和周圍神經(jīng)病變不作長期預(yù)防藥。

　　(2)腎毒性、經(jīng)肝臟解毒老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。

　　(3)長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良;與維生素B6合用可減輕毒性。

　　(4)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。

　　靜脈注射只用于禁食患者，如手術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作。藥物一定要適量稀釋，在10～20min內(nèi)注入，否則會引起局部靜脈炎。

　　(三)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥別嘌醇

　　(1)在急性期應(yīng)用無直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

　　(2)可能誘發(fā)痛風(fēng)應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。

　　(四)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

　　(1)腎功能正常或輕度受損苯溴馬隆;尿尿酸≤600mg/24h丙磺舒;

　　(2)尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無效別嘌醇。

　　(3)服藥期間應(yīng)攝入足量水，并補(bǔ)充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性，防止形成腎結(jié)石，必要時同服枸櫞酸鉀。