第五節(jié)　鎮(zhèn)痛藥

　　根據(jù)止痛強度：

　　1.弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因用于輕、中度疼痛和癌性疼痛;

　　2.強阿片類藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼用于全身麻醉的誘導和維持、術后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　鎮(zhèn)痛機制

　　通過作用于中樞神經(jīng)組織內的阿片受體，選擇性地抑制某些興奮性神經(jīng)的沖動傳遞，解除疼痛感受。

　　【補充】嗎啡激動阿片受體

　　減少P物質釋放阻斷痛覺沖動傳導中樞鎮(zhèn)痛。

　　阿片類受體

　　(1)μ受體：

　　①μ1中樞鎮(zhèn)痛、欣快感、依賴性;

　�、讦�2呼吸抑制、胃腸道運動抑制、心動過緩和惡心嘔吐。

　　(2)κ受體鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、輕度呼吸抑制;

　　(3)δ受體鎮(zhèn)痛，血壓下降、縮瞳、欣快感。

　　其他作用：

　　1.止瀉通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能;

　　2.鎮(zhèn)咳直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。

　　(二)典型不良反應

　　1.常見：呼吸抑制、支氣管痙攣;

　　2.身體和精神依賴性;對于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當，少見耐受性或依賴性。

　　3.少見：瞳孔縮小、黃視。

　　4.抗利尿作用嗎啡最為明顯。

　　(三)禁忌證

　　1.支氣管哮喘、肺源性心臟病、前列腺肥大、排尿困難、麻痹性腸梗阻禁用嗎啡。

　　2.多痰禁用可待因。

　　3.支氣管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻及重癥肌無力患者禁用芬太尼。

　　4.室上性心動過速、顱腦損傷、顱內占位性病變、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺功能不全禁用哌替啶。

　　哌替啶不可廣泛用于晚期癌性疼痛。

　　為什么?

　　在體內可轉變?yōu)槎拘源�謝產(chǎn)物去甲哌替啶，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性：震顫、抽搐、癲癇大發(fā)作。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)妊娠期婦女、兒童和老年人的用藥安全

　　(1)成癮產(chǎn)婦的新生兒可立即出現(xiàn)戒斷癥狀戒斷治療。

　　(2)兒童及老年清除緩慢，血漿半衰期長，尤易引起呼吸抑制減少劑量。

　　(二)減少生理或心理依賴性

　　逐漸停藥，減少用量\戒毒治療。

　　戒斷癥狀

　　(三)規(guī)避不利的應用方法

　　(1)皮下或肌內注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，患者應臥床休息一段時間以免出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、暈眩甚至體位性低血壓。

　　(2)門診患者的鎮(zhèn)痛，選用與對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復方制劑減少本類藥的用量。

　　(四)監(jiān)測用藥過量和危象

　　A.心動過緩阿托品。

　　B.呼吸抑制給氧，人工呼吸。

　　C.血壓下降升壓藥、補液。

　　D.肌肉僵直肌松藥+人工呼吸。

　　E.成癮性鎮(zhèn)痛藥過量處理：

　　(1)距口服給藥時間4～6h內洗胃;

　　(2)注射給藥后出現(xiàn)危象靜注納洛酮。

　　(五)鎮(zhèn)痛藥的使用原則

　　8字()“階梯”“個體” “按時”“口服” 。

　　(1)按階梯給藥：

　　輕度疼痛首選非甾體抗炎藥;

　　中度疼痛弱阿片類;

　　重度疼痛強阿片類藥。

　　(2)用藥應個體化：劑量應由小到大，直至疼痛消失，不應對藥量限制過嚴，應注意實際療效。

　　(3)“按時”，而不是“按需”給藥(只在疼痛時給藥)。

　　(4)盡量口服極少產(chǎn)生精神或身體依賴性。

　　三、主要藥品

　　(一)嗎啡適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛：

　　1.嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;

　　2.心肌梗死使患者鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負擔;

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手術前給藥保持寧靜進入嗜睡。

　　【注意事項】

　　(1)以下情況慎用：

　　A.顱內壓升高(補充擴血管)

　　B.低血容量性低血壓(補充擴血管)

　　C.膽道疾病或胰腺炎(補充收縮Oddi括約肌)

　　D.嚴重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支氣管哮喘或呼吸抑制。

　　E.未明確診斷盡量不用掩蓋病情，貽誤診斷。

　　F.注意!內臟絞痛不能單獨用，應與阿托品合用。

　　(2)重度癌痛患者用量不受藥典中極量的限制。

　　(3)中毒解救

　�、凫o脈注射納洛酮。

　�、谝嗫捎孟┍麊岱茸鳛檗卓箘�。

　　(二)哌替啶

　　1.劇痛創(chuàng)傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復合麻醉輔助用藥。

　　2.心源性哮喘。

　　3.人工冬眠哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪人工冬眠合劑。

　　【注意事項】

　　1.內臟絞痛與阿托品配伍應用。

　　2.分娩鎮(zhèn)痛時，須監(jiān)測對新生兒的抑制呼吸作用。

　　3.中毒解救同嗎啡。

　　但中毒出現(xiàn)的興奮驚厥等癥狀，拮抗藥可使其癥狀加重只能用地西泮或巴比妥類藥解除。

　　(三)可待因“三鎮(zhèn)”

　　(1)鎮(zhèn)咳頻繁干咳。

　　(2)鎮(zhèn)痛中度以上疼痛。

　　(3)鎮(zhèn)靜輔助麻醉。

　　(四)曲馬多中、重度疼痛。

　　【注意】

　　(1)禁止作為對阿片類有依賴性患者的代替品。

　　(2)緩慢減藥避免戒斷癥狀。

　　(五)芬太尼麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復合全麻中常用的藥物。

　　(六)羥考酮持續(xù)的中、重度疼痛。

　　(七)布桂嗪偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、炎癥性疼痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、關節(jié)痛、外傷性疼痛、手術后疼痛、癌性疼痛(屬二階梯鎮(zhèn)痛藥)。

　　【附中樞鎮(zhèn)痛藥的分類教材在開始部分】

　　1.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

　　非甾體抗炎藥

　　中樞性鎮(zhèn)痛藥(曲馬多為代表)

　　2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿片類。

　　(1)阿片生物堿：嗎啡、可待因和罌粟堿。

　　(2)半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、雙氫可待因、丁丙諾啡。

　　(3)合成阿片類：

　�、俦竭哙ゎ惙姨�尼、舒芬太尼和阿芬太尼;

　�、诙�苯甲烷類美沙酮、右丙氧芬;

　　③嗎啡烷類左啡諾、布托啡諾;

　　④苯并嗎啡烷類噴他佐辛、非那佐辛。