一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000毫升或循環(huán)血量的20%，其主要的臨床表現(xiàn)為嘔血和或黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是臨床常見(jiàn)的急癥。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　教材上寫(xiě)的是5-10ml，因此題干問(wèn)的是至少，因此是5ml。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道出血最常見(jiàn)的病因?yàn)闈�瘍病。�?種疾病占發(fā)病率90%以上：十二指腸潰瘍病、胃粘膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門(mén)撕裂癥、十二指腸糜爛、贅生物。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，由于出血后骨髓代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t為小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 嘔血和黑便是上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。

　　只有在上消化道出血量比較多時(shí)才能會(huì)現(xiàn)休克。所以不是它主要的臨床表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 大出血后多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等因素有關(guān)。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 “發(fā)病急，出血兇猛，易致休克”，這是食管胃底曲張的靜脈破裂出血的特點(diǎn)。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B，請(qǐng)注意題干問(wèn)的是最容易

　　發(fā)生在十二指腸以下的潰瘍?yōu)榍蚝鬂�瘍，多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端，具有十二指腸球部潰瘍的特點(diǎn)，但夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)，對(duì)藥物的治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。所以應(yīng)該是以Trietz為界。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 上消化道大出血需要超過(guò)胃容量、和血流出胃的速度、才會(huì)引起嘔血，因此A的說(shuō)法太絕對(duì)，故錯(cuò)誤。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 下消化道出血時(shí)患者出血量達(dá)血容量的10%~15%時(shí)，多無(wú)血壓、脈搏的變化。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 血便可以是暗紅色的全血便，也可能是糞便中混有血液，常見(jiàn)的是鮮血便或暗紅色大便。

　　十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。常見(jiàn)的疾病有小腸的惡性腫瘤、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、克羅恩病、痔瘡、肛裂等。

　　此題問(wèn)最常見(jiàn)的情況，選擇A最合適。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24-48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3-4日后降至正常。下消化道出血一般無(wú)此癥狀，所以鑒別上下消化道出血血尿素氮升高有幫助。故答案選擇B。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題的答案是E,題干顯示患者有右上腹痛,右上腹區(qū)域只有肝,膽囊等,而且患者有發(fā)熱,因此需要考慮膽道感染引起的膽管出血.

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃癌黑便常見(jiàn)，嘔血不常見(jiàn)，胃癌時(shí)胃酸分泌少，一般反酸不常見(jiàn)。

　　食管靜脈破裂出血多有肝病史，題干中未提及，暫除外。

　　應(yīng)激性潰瘍出血多有飲酒、服用NSAID史或嚴(yán)重疾病狀態(tài)等誘因。

　　膽管出血無(wú)反酸。

　　胃十二指腸潰瘍常有上腹痛病史，反酸，出血可致嘔血、黑便。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 只要患者能耐受，患者一般情況允許，可以行胃鏡。

　　胃鏡不光能明確出血診斷，對(duì)出血原因，有無(wú)繼續(xù)出血，出血部位，都可以提供信息。還可以做鏡下治療，套扎或栓塞。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血的手術(shù)治療

　　分流手術(shù)利與弊

　　將高壓的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流導(dǎo)入下腔靜脈，顯著降低了門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，其預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。肝臟失去了部分門(mén)靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過(guò)肝臟使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。

　　斷流術(shù)評(píng)價(jià)

　　各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因?yàn)闇p少了脾靜脈血的回流對(duì)降低門(mén)靜脈壓力有利之外，都是通過(guò)阻斷門(mén)靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來(lái)治療和預(yù)防出血的。這可導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴(kuò)大，重新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門(mén)靜脈壓力上升，易于引發(fā)門(mén)靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對(duì)于單純由于血吸蟲(chóng)性肝硬化引起的門(mén)靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價(jià)值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲(chǔ)備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。

　　A選項(xiàng)中患者的肝臟儲(chǔ)備功能不好，不宜行脾切除加大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題目選擇D。 過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查，如胃鏡檢查、上部胃腸氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，選擇性血管造影、 放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)等。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　嘔血與黑便是上消化道潰瘍的特征性表現(xiàn)。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫而不同。出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短(或食管出血直接嘔出時(shí))，則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)可形成黑便。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三腔二囊管使用的適應(yīng)癥：食管-胃底靜脈曲張破裂出血的緊急止血，為準(zhǔn)備手術(shù)或者內(nèi)鏡等更有效治療贏得時(shí)間。

　　三腔二囊管使用的注意事項(xiàng)：1、警惕置管引流出的血液反流進(jìn)入呼吸道產(chǎn)生窒息。2、置管24小時(shí)后，應(yīng)該放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過(guò)久導(dǎo)致粘膜糜爛。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽道出血的一個(gè)特點(diǎn)是出出停停，出血后血液在膽道凝固，故表現(xiàn)為出血停止，但膽鹽溶解血栓的作用，因此血栓溶解后又出血。柏油便是因?yàn)檠�液在腸道細(xì)菌的作用下，血紅蛋白中的鐵以高價(jià)鐵鹽的形式混在糞便，故呈柏油樣。和膽汁無(wú)關(guān)。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 食管胃底曲張靜脈破裂出血，對(duì)于沒(méi)有黃疸、腹水的患者(ChildA、B級(jí))發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)或短時(shí)間準(zhǔn)備后手術(shù)。Child C級(jí)患者不宜行急診手術(shù)(手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高)。此患者有黃染、腹水，為Child C級(jí)，不宜行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者目前潰瘍部位有出血，為了止血，需要把供應(yīng)此部位的血管結(jié)扎，也就是胃十二指腸及胰十二指腸動(dòng)脈。針對(duì)十二指腸潰瘍的手術(shù)治療臨床上采用畢Ⅱ式手術(shù)，及曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。

　　曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)一種手術(shù)方式。適用于難治性不易切除十二指腸潰瘍，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是繞過(guò)有潰瘍的部分，重建消化道。此法優(yōu)點(diǎn)是：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過(guò)十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除(曠置式胃大部切除術(shù))，也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣。

　　所以本題考慮選E。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 應(yīng)激性潰瘍又稱急性胃粘膜病變、急性出血性胃炎，是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下胃和十二指腸出現(xiàn)急性糜爛和潰瘍。

　　如果選項(xiàng)中有應(yīng)激性潰瘍的話，最好，我們可以優(yōu)先選擇該項(xiàng)，但是選項(xiàng)中沒(méi)有，所以我們選擇出血性胃炎比較妥當(dāng)。

　　應(yīng)激引起的潰瘍癥狀和一般的胃十二指腸潰瘍是兩回事。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選纖維胃鏡。

　　X線鋇餐檢查：可定位診斷。

　　選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可定位診斷。

　　纖維胃鏡：可定位和定性診斷，直視下觀察病灶，并可取活檢，明確病理類型。

　　三腔雙囊管：止血。

　　血液學(xué)檢查：常規(guī)檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 門(mén)靜脈高壓主要臨床表現(xiàn)是：嘔血或便血，脾大，腹水。肝硬化門(mén)靜脈高壓最有診斷價(jià)值表現(xiàn)是食管下段胃底靜脈曲張。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹部超聲檢查可以顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對(duì)于大出血，體質(zhì)差，肝功能損害嚴(yán)重，明顯黃疸，頑固性腹水患者不主張手術(shù)，適應(yīng)非手術(shù)療法。因?yàn)槭中g(shù)治療時(shí)，患者死亡率達(dá)60~70%。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)腸癌主要臨床表現(xiàn)是：排便習(xí)慣與糞便性狀的改變、腹痛、腹部腫塊等。全身表現(xiàn)有進(jìn)行性貧血消痩、低熱、體重下降等。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)腸鏡檢查是確診結(jié)腸癌的最好方法，通過(guò)結(jié)腸鏡能直接觀察全結(jié)腸的變化，取活檢作病理組織學(xué)檢查以確診。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)腸癌主要臨床表現(xiàn)是：排便習(xí)慣與糞便性狀的改變、腹痛、腹部腫塊等。全身表現(xiàn)有進(jìn)行性貧血消痩、低熱、體重下降等。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 門(mén)靜脈高壓癥：各種原因如果使門(mén)靜脈血流受阻、血液瘀滯時(shí)，門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力就會(huì)超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可以危急生命，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行搶救�？剐菘�、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在首位。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題答案是A。

　　上消化道鋇透不能用于出血患者的急性期,床頭X線照像和床頭腹部B超只是用來(lái)明確病因的,血管造影也是用來(lái)明確病因的,而且需要做術(shù)前準(zhǔn)備,難以緊急進(jìn)行,纖維胃鏡可以起到診斷和治療作用,可以在內(nèi)鏡下急診止血治療。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽道出血

　　1.病史與癥狀

　　有膽道感染、肝膽手術(shù)(外傷)和出血性疾病史。①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。③出血一周左右發(fā)作一次，反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性。④出血時(shí)可有失血性休克的一系列征象。

　　2.體征

　�、倬哂行菘苏�。②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。③上腹壓痛、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。④腸鳴活躍。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)題意，患者明顯為腹腔內(nèi)感染，這時(shí)候進(jìn)行抗生素藥物治療無(wú)疑是治療的關(guān)鍵問(wèn)題。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)合題干描述，考慮為一因外傷導(dǎo)致的膽道出血患者，經(jīng)保守治療后癥狀不緩解，應(yīng)首要考慮手術(shù)。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃潰瘍發(fā)生大出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)需要行胃大部切除術(shù)。

　　三腔雙囊管壓迫一般用于胃底食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的大出血。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍是指病人在遭受各類重傷(包括大手術(shù))、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。

　　H2受體拮抗劑：用于因消化性潰瘍、急性應(yīng)激性潰瘍、出血性胃炎引起的上消化道出血 �？伸o脈注射H2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過(guò)胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。

　　甲氰咪胍屬于 H2受體拮抗劑。

　　所以此題選C。