第十三單元 泌尿系統(tǒng)疾病

　　第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)

　　一、生理特點(diǎn)(不作為考試重點(diǎn))

　　二、小兒排尿及尿液特點(diǎn)

　　新生兒生后不久即排尿(新生兒在生后24小時(shí)即排便)，最遲可延遲至生后36小時(shí)左右。當(dāng)一晝夜尿量<400ml，學(xué)齡前兒童<300ml，嬰幼兒<200ml時(shí)，即為少尿，一晝夜尿量<30～50ml時(shí)稱為無尿。(****每日尿量少于400ml為少尿，少于100ml或50ml為無尿)

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】10�眿雰荷倌虻臉�(biāo)準(zhǔn)是每日尿量少于或嬰幼兒少尿的標(biāo)準(zhǔn)是晝夜尿量少于��(2003)��

　　A��100 ml��

　　B��200 ml��

　　C��300 ml��

　　D��400 ml��

　　E��500 ml��

　　答案：B��(2003)

　　正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為l.006～1.008(正常為1.015-1.025)，尿滲透壓平均為240 mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量<100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞<3個(gè)/HP，白細(xì)胞<5個(gè)/HP，管型不出現(xiàn)。12小時(shí)尿Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞<50萬，白細(xì)胞<100萬，管型<5000個(gè)為正常。(與正常****大致相同)

　　【助理】13�闭�常兒童新鮮尿沉渣鏡檢時(shí)，每高倍視野下紅細(xì)胞數(shù)應(yīng)少于(1999)

　　A��1個(gè)��

　　B��2個(gè)��

　　C��3個(gè)��

　　D��4個(gè)��

　　E��5個(gè)��

　　答案：C

　　第二節(jié) 急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性雙腎彌漫性炎性病變，臨床表現(xiàn)為急性起病，以少尿、血尿、水腫、高血壓為特征。

　　考試重點(diǎn)：急性腎炎臨床表現(xiàn)、合并癥、診斷及治療。

　　一、 病因

　　小兒急性腎小球腎炎：90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染(條件反射點(diǎn)之一)，為A組β-溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

　　【助理】5�毙�兒急性腎小球腎炎的病因中最常見的相關(guān)病原是(2002)��

　　A�苯瘘S色葡萄球菌��

　　B�宝�-溶血性鏈球菌��

　　C�狈窝字г�體��

　　D�币倚透窝撞《惊�

　　E�狈窝祖溓蚓���

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染， 以呼吸道及皮膚感染為主 。呼吸道感染前驅(qū)期多為l～2周。皮膚感染前驅(qū)期稍長，約2～3周。急性鏈球菌感染后腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病1～2周內(nèi)。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】9�毙�兒急性腎小球腎炎起病前常有皮膚感染，其前驅(qū)期多為��(2002,2003)

　　A��1周以內(nèi)��

　　B��1～2周��

　　C��2～3周��

　　D��3～4周��

　　E��4～5周��

　　答案：C��(2002,2003)

　　臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀，主要表現(xiàn)如下：

　　(一)急性腎炎的典型表現(xiàn)：前驅(qū)感染后急性起病，根據(jù)臨床表現(xiàn)如非凹陷性水腫、血尿(肉眼或鏡下)、蛋白尿、血壓增高、尿量減少。尿常規(guī)可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型或尿蛋白，可診斷急性腎炎。

　�、俦憩F(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;②血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿;③高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。(血壓公式：收縮壓=(年齡×2)+��80 mmHg��，此值2/3為舒張壓。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)��20 mmHg�獮楦哐獕骸�)

　　急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、

　　惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

　　典型表現(xiàn)：

　　1.水腫 70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。

　　2.血尿 50%～70%病人有肉眼血尿，持續(xù)1--2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。

　　3.蛋白尿 程度不等。有20%可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴(yán)重系膜增生。

　　4.高血壓 30%一80%病例有血壓增高。

　　5.尿量減少 肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】7�奔毙阅I炎的主要臨床表現(xiàn)是��(2002)

　　A�彼�腫、蛋白尿、高血壓、高脂血癥

　　B�备哐獕骸⒀�尿、蛋白尿、低蛋白血癥��

　　C�彼�腫、血尿、少尿、高血壓��

　　D�鄙倌�、水腫、蛋白尿、高脂血癥��

　　E�鄙倌�、水腫、血尿、低蛋白血癥��

　　答案：C��(2002)

　　【助理】2�被純海�5歲，3天來眼和下肢浮腫，尿少，血壓110/82 mmHg，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞(++++)/HP，ASO 600 U，最可能的診斷是(1999)��

　　A�奔毙阅I小球腎炎��

　　B�泵谀蛳蹈腥惊�

　　C�甭�性腎小球腎炎��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�眴渭冃阅I病��

　　答案： A

　　【助理】16�蹦�，9歲。尿少浮腫1天。體檢：眼瞼部浮腫，血壓140/100 mmHg，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞(��+++��)。該患兒診斷是(2001)��

　　A�奔毙阅I小球腎炎��

　　B�泵谀蛳蹈腥惊�

　　C�眴渭冃阅I病��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�崩^發(fā)性腎病��

　　答案： A

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】4.女孩，7歲。因浮腫、尿少3~4天入院。體檢：眼瞼浮腫。尿檢：蛋白+，紅細(xì)胞++。血壓140/100 mmHg�？赡茉\斷為��

　　A�奔毙阅I炎��

　　B�蹦蚵犯腥惊�

　　C�眴渭冃阅I病��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�奔边M(jìn)性腎炎

　　答案：A��

　　【助理】��10歲女孩，無明顯前驅(qū)病史，近3天來顏面浮腫，伴少尿，肉眼血尿，測血壓150/100 mmHg，查尿常規(guī)示：蛋白(+++)，紅細(xì)胞>100個(gè)/HP，白細(xì)胞15～20個(gè)/HP，管型5～10個(gè)/HP，血沉50 mm/h，血BUN 15 mmol/L，血Cr��3 0��1 g/L，該患兒最可能的診斷是(2003)��

　　A�奔毙枣溓蚓�感染后腎炎��

　　B�奔边M(jìn)性腎炎��

　　C�崩钳徯阅I炎��

　　D�蹦I炎性腎病��

　　E�奔毙阅I小球腎炎伴泌尿系感染��

　　急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病l～2周之內(nèi)，(考試重點(diǎn))表現(xiàn)為：嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】 急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病的��

　　A��1~2周內(nèi) 或 起病1～2周內(nèi)�� ��

　　B��3~4周內(nèi) ��

　　C��5~6周內(nèi) ��

　　D��7~8周內(nèi) ��

　　E��9~10周內(nèi)��

　　答案： A

　　【助理】 �庇嘘P(guān)急性腎小球腎炎的描述以下哪項(xiàng)是正�┐_的(1999)����

　　A�倍嘁娪�8歲后的年長兒��(正確：5～10歲兒童)

　　B��1/3～1/2病人有鏡下血尿��

　　C�辈∪司�有不同程度的高血壓��(正確：高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生)

　　D�备∧[多為重度，指凹性明顯��(正確：非凹陷性水腫)

　　E�眹�(yán)重癥狀常在1～2周內(nèi)發(fā)生��

　　答案： E

　　嚴(yán)重表現(xiàn)

　　急性腎炎少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：

　　1.嚴(yán)重循環(huán)充血 在腎病基礎(chǔ)上出現(xiàn)心衰尤其是右心衰的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)該警惕。

　　2.高血壓腦病 常發(fā)生在疾病早期，血壓突然上升之后，血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。部分嚴(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者甚至

　　驚厥、昏迷。

　　3.急性腎功能不全 一過性，一般預(yù)后良好。

　　【助理】4��4歲男孩，10天前受涼感冒服藥后好轉(zhuǎn)，3天前眼瞼浮腫，伴尿少，今天煩躁不安，抽搐2次，體查體溫39℃，呼吸28/min，脈搏110/min，BP150/110 mmHg��，心肺正常，肝未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，可能的診斷是急性腎炎合并(2000)��

　　A�备哐獕耗X病��

　　B�毖�環(huán)充血��

　　C�备邿狍@厥��

　　D�钡外}血癥��

　　E�蹦I功能衰竭��

　　答案： A

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】 ��8歲患兒，浮腫、少尿4天，近l天來訴頭痛、頭昏、嘔吐并抽搐1次，查體，體溫37��3℃，血壓170/120 mmHg，血BUN 7��8 mmol/L。尿常規(guī)示，蛋白++，紅細(xì)胞：>100個(gè)/HP，白細(xì)胞30個(gè)/HP。該患兒準(zhǔn)確的診斷為�オ�(2003)

　　A�奔边M(jìn)性腎炎��

　　B�甭�性腎炎急性發(fā)作��

　　C�蹦I炎性腎病，高血壓腦病��

　　D�奔毙阅I炎，高血壓腦病��

　　E�奔毙阅I炎，顱內(nèi)出血��

　　答案：D��(2003)��

　　題干解析：根據(jù)少尿、血尿(尿紅細(xì)胞：>100個(gè)/HP)、高血壓考慮為急性腎炎;血壓明顯升高(170/��120 mmHg��)伴頭痛、頭昏、嘔吐、抽搐，為高血壓腦病表現(xiàn)。

　　(19～20題共用題干) (2005)��

　　女孩，8歲，浮腫，尿少3天入院，神清，眼瞼浮腫明顯，雙下肢非凹陷性水腫，血壓140/90 mmHg，心肺無異常。��

　　19.該患兒最可能的診斷是��

　　A.急性泌尿系感染��

　　B.急性腎小球腎炎��(患兒浮腫，尿少,血壓增高, 支持急性腎小球腎炎診斷)

　　C.急進(jìn)性腎炎��

　　D.腎炎性腎病��

　　E.單純性腎病��

　　答案：B(2005)

　　20.假若該患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，首先應(yīng)考慮出現(xiàn)��

　　A.中毒性腦病��

　　B.顱內(nèi)出血��

　　C.化膿性腦膜炎��

　　D.低鈉性腦水腫��

　　E.高血壓腦病��

　　三、診斷與鑒別診斷

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：①前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;②表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;③血清補(bǔ)體下降(尤其是C3，對腎科的病具有特異性)、血沉增快，伴或不伴AS0升高。

　　四、治療

　　本病為自限性疾病，目前尚無特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染，減少抗原抗體反應(yīng)，支持對癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　(一)休息 急性期需臥床休息l～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動(dòng)，血沉正常方可上學(xué)。3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，尿沉渣細(xì)胞Addis計(jì)數(shù)正常方可恢復(fù)體育活動(dòng)(考試重點(diǎn))

　　【助理】�奔毙阅I炎病兒參加體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)或急性腎炎患兒恢復(fù)參加體育鍛煉的指征是

　　A�蹦虺Ｒ�(guī)正常��

　　B�毖�沉正常��

　　C�毖獕赫�常��

　　D�蹦虬⒌鲜嫌�(jì)數(shù)正常��

　　E�笨埂癘”滴定度正常��

　　答案： D (2000)��

　　(二)飲食 對水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，食鹽1～2g/d。伴氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白0.5g/(kg.d)。

　　【助理2006-2-070】 急性腎小球腎炎患兒正確的飲食措施是 (2006)

　　A.限制糖攝入

　　B.多食植物油

　　C.多飲含鉀的飲料

　　D.少鹽

　　E.多飲礦泉水

　　答案： D

　　(三)抗感染 有感染灶時(shí)可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細(xì)菌，減少抗原釋放。

　　(四)對癥治療

　　急性腎小球腎炎合并癥的治療是考試重點(diǎn)

　　(五)嚴(yán)重循環(huán)充血—速尿注射

　　(1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負(fù)荷，(2)表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉5～lOmg加入l0%葡萄糖lOOml中，以1ug/(kg·min)速度靜滴，用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘不宜超過8μg/kg，以防發(fā)生低血壓。滴注時(shí)針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。(3)對難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　(六)高血壓腦病的治療—硝普鈉靜滴

　　選用強(qiáng)有力的降壓藥物迅速控制高血壓�？蛇x用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過8ug/min。伴驚厥者及時(shí)止痙，給予安定、苯巴比妥等。

　　(七)急性腎功能不全的治療 急性腎炎大多為一過性腎功能不全，急性少尿期只需適當(dāng)限制水鈉攝入，利尿，保持水電解質(zhì)平衡。如氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及酸中毒嚴(yán)重，可考慮盡早進(jìn)行透析治療。

　　(15~17題共用題干)��

　　8歲男孩，浮腫，尿色紅2天入院，查體：顏面眼瞼浮腫，心肺聽診無異常，尿常規(guī)有紅細(xì)胞(+++)，蛋白(+)，患兒半月前患過扁桃體炎。��

　　15�睘槊鞔_診斷，最有意義的檢查是��

　　A�盇SO與ESR��

　　B�盇SO與血漿蛋白電泳��

　　C�盓SR與補(bǔ)體C3��

　　D�盓SR與血BUN��

　　E�毖狟UN��7與Cr��

　　答案：C��

　　16�比艋純涸诓〕讨谐霈F(xiàn)呼吸增快，心率增快，奔馬律，雙肺布滿中、小水泡音，肝大，BP 120/��80 mmHg��，應(yīng)首先考慮發(fā)生��

　　A�奔毙苑窝� ��

　　B�眹�(yán)重循環(huán)充血 ��

　　C�奔毙阅I功能不全��

　　D�备哐獕耗X病 ��

　　E�钡外c血癥��

　　答案：B��

　　17�卑l(fā)生上述情況，首先應(yīng)采取的措施是��

　　A�笔褂媒祲核幬� ��

　　B�奔訌�(qiáng)抗生素的運(yùn)用 ��

　　C�笔褂眠蝗�米(速尿)��

　　D�毖a(bǔ)充氯化鈉 ��

　　E�毖�液透析��

　　答案：C��

　　(141～143題共用題干)

　　男，6歲。浮腫、尿色紅2天入院，查體：顏面及眼瞼浮腫，心肺聽診無異常，尿常規(guī)有紅細(xì)胞(+++)，蛋白(+)，半月前患過扁桃體炎。

　　141.首先考慮的診斷是

　　A.急性泌尿系統(tǒng)感染

　　B.急進(jìn)性腎炎

　　C.單純性腎病

　　D.腎炎性腎病

　　E.急性腎小球腎炎

　　答案;E

　　142.若患兒在病程中出現(xiàn)精神萎靡，水腫加重，尿量減少，氮質(zhì)血癥，血鉀增高和代謝性酸中毒，BPl20/80mmHg，應(yīng)首先考慮發(fā)生

　　A.急性肺炎

　　B.嚴(yán)重循環(huán)充血

　　C.急性腎功能不全

　　D.高血壓腦病

　　E.急性肝功能不全

　　答案：C

　　143.發(fā)生上述情況，首先應(yīng)采取的措施是

　　A.使用降壓藥物

　　B.加強(qiáng)抗生秦的應(yīng)用

　　C.使用強(qiáng)心劑

　　D.補(bǔ)充電解質(zhì)

　　E.血液透析

　　答案：E��

　　【助理】(9～11共用題干)��(2004)

　　6歲男孩，尿少，水腫2天，血壓130/90 mmHg，尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞25個(gè)/HP，白細(xì)胞15個(gè)/HP。��

　　9�痹摶純菏紫瓤紤]的診斷是��

　　A�奔毙阅蚵犯腥惊�

　　B�奔边M(jìn)性腎炎��

　　C�眴渭冃阅I病��

　　D�奔毙阅I小球腎炎��

　　E�蹦I炎性腎病��

　　10�被純涸谌朐旱�2天突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊，并抽搐一次，此時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)��

　　A�奔毙阅I功能衰竭��

　　B�眹�(yán)重電解質(zhì)紊亂��

　　C�眹�(yán)重循環(huán)充血��

　　D�奔毙源�謝性酸中毒��

　　E�备哐獕耗X病��

　　11�睉�(yīng)采取的緊急措施是��

　　A�苯o予強(qiáng)心劑��

　　B�苯o予降血壓劑��

　　C�毖a(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣��

　　D�毖�液透析��

　　E�苯o予堿性液體��