10. 腎功能不全

　　各種原因所致腎臟泌尿及重吸收功能障礙，不能排除代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，不能重吸收水、電解質(zhì)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定時(shí)-“腎功能不全”。

　　腎機(jī)能不全是許多疾病，特別是危重病例中常見(jiàn)的病理過(guò)程。不僅與在腎臟疾病時(shí)發(fā)生，而且可在其他系統(tǒng)器官疾病時(shí)發(fā)生。

　　一 腎機(jī)能不全的原因

　　(一)腎外因素：全身性血液循環(huán)障礙，物質(zhì)代謝障礙，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙，尿道疾病等

　　(二)腎內(nèi)因素：腎本身的器質(zhì)性病變?nèi)绺腥?腎炎等;變態(tài)反應(yīng)：免疫復(fù)合物沉積在基底膜上，基底膜損傷;中毒：如誤食有毒物質(zhì)用藥不當(dāng)(劑量時(shí)間等)腎毒性物質(zhì)：重金屬鹽;腎毒性藥物：慶大霉素、鏈霉素、先鋒、磺胺等;其它：腎結(jié)石，腎囊腫、腎腫瘤等

　　三 腎機(jī)能不全的類(lèi)型

　　(一) 急性腎功能不全 概念： 任何原因引起的腎機(jī)能急劇障礙，并呈現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥時(shí)，均稱(chēng)急性腎功能不全。

　　2、原因及機(jī)理：

　　原因：多因腎前性因素(大失血、休克、脫水、中毒、感染等)引起。

　　機(jī)理： 交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮----腎皮質(zhì)血管的痙攣性收縮

　　腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用----球旁細(xì)胞釋放腎素—腎內(nèi)形成血管緊張素Ⅰ和Ⅱ——腎小球入球動(dòng)脈痙攣性收縮

　　3、急性腎功能不全的代謝變化

　　(1)尿量變化：初期少尿或無(wú)尿;中期多尿;后期逐漸恢復(fù)。

　　(2)尿液成分的變化：蛋白尿;血紅蛋白尿;肌紅蛋白尿;管型尿(蛋白管型，各種細(xì)胞管型及肌紅蛋白管型等) (3)腎性水腫 (4)電解質(zhì)紊亂：高鉀低鈉血癥;高磷低鈣癥;高鎂血癥。

　　(5)代謝性酸中毒：腎功能不全，排尿減少——酸性代謝產(chǎn)物排出不充分保酸排堿功能下降 —酸性產(chǎn)物蓄積(6)氮質(zhì)血癥：血液中非蛋白氮含量升高，稱(chēng)氮質(zhì)血癥。急性腎功能不全時(shí)：蛋白質(zhì)含量的代謝產(chǎn)物(尿素、尿酸、肌酸酐、氨基酸及氨)隨尿排出受阻休克、感染時(shí)——組織分解、代謝，蛋白質(zhì)分解旺盛——非蛋白氮明顯升高(7)尿毒癥(后述)

　　(二) 慢性腎功能不全

　　1、概念：任何原因使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，且在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒穩(wěn)定，引起代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在體內(nèi)逐漸潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，稱(chēng)慢性腎功能不全。

　　2、原因及機(jī)理

　　1)原因：主要是慢性腎炎，腎硬化，尿道結(jié)石等，也可由急性腎功能不全轉(zhuǎn)化而來(lái)。

　　2)機(jī)理：目前主要用“未受損的腎單位”來(lái)解釋。

　　3、功能代謝變化

　　(1)尿量：開(kāi)始?xì)埓婺I單位因代償而肥大，擴(kuò)張，流入血量增加—代償濾過(guò)率增高;腎小管因擴(kuò)張—重吸收能力相對(duì)下降—多尿。若腎單位破壞過(guò)多—少尿。

　　(2)尿質(zhì)變化：腎小球毛細(xì)血管通透性升高，腎小管重吸收能力下降——濾出的蛋白質(zhì)——蛋白尿，血尿，管型尿。(3)腎性脫水：腎小管對(duì)水鈉重吸收下降—多尿—脫水傾向—(補(bǔ)水不及時(shí))—脫水。

　　幻燈片50(4)電解質(zhì)紊亂：初期多尿——鈉鉀隨尿排出——低鈉、低鉀血癥;后期少尿——磷排出受阻——高磷血癥;腸道鈣吸收降低——低血鈣癥及低鈉、高血鉀癥。(5)代謝性酸中毒：初期不明顯，后期腎單位破壞過(guò)多，濾過(guò)機(jī)能下降，排酸保堿機(jī)能下降——代謝性酸中毒。

　　(6)氮質(zhì)血癥：初期不明顯，晚期出現(xiàn)。

　　(7)紅細(xì)胞生成酶減少：腎單位破壞過(guò)多——紅細(xì)胞生成酶減少——腎性貧血。

　　11.尿毒癥概念：是腎機(jī)能不全的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是由腎機(jī)能衰竭而導(dǎo)致的應(yīng)從腎排出的毒性物質(zhì)蓄積在體內(nèi)引起機(jī)體自體中毒的綜合性癥候群。

　　二、分類(lèi)：根據(jù)血液中非蛋白氮的含量分為真性尿毒癥、假性尿毒癥

　　(一)、真性尿毒癥：血液中非蛋白氮含量明顯增多的尿毒癥。

　　1、原因： 嚴(yán)重的急性或慢性腎功能不全時(shí)，均可引起尿毒癥。

　　2、機(jī)理：目前不十分清楚，與下列因素有關(guān)：

　　1)尿素中毒2)腸道毒素物質(zhì)作用3)胍類(lèi)化合物作用

　　3、尿毒癥時(shí)機(jī)能代謝變化：

　　(1)神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為神經(jīng)沉郁，昏迷或痙攣(氨中毒，假性神經(jīng)介質(zhì)形成，酸中毒);

　　(2)心血管系統(tǒng)：腎性高血壓(缺血致腎素分泌升高);

　　(3)造血器官的變化：紅細(xì)胞生成酶減少—紅細(xì)胞生成障礙—腎性貧血;

　　(4)呼吸系統(tǒng)：呼吸加快、加深或周期性呼吸困難;

　　(5)消化系統(tǒng)：腸炎及消化不良。

　　(二) 假性尿毒癥

　　某些腎機(jī)能不全時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)以神經(jīng)癥狀為主的尿毒癥，但血液中非蛋白氮含量不升高，故稱(chēng)假性尿毒癥。

　　1.各類(lèi)腎小球腎炎的病變特點(diǎn)有哪些?

　　2.各類(lèi)腎功能不全的特點(diǎn)有哪些，其后果如何?

　　例題：

　　1.引起腎前性急性腎功能不全的病因是

　　A.汞中毒 B.急性腎炎 C.腎血栓形成 D.休克 E.尿路梗阻

　　2.腎功能不全的發(fā)生機(jī)制中原尿“漏回”是由于

　　A.腎小管阻塞 B.原尿流速過(guò)慢 C.腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落

　　D.腎間質(zhì)水腫 E.腎小球?yàn)V過(guò)率下降

　　3.下列哪項(xiàng)不是因原尿回漏所引起的

　　A.少尿 B.腎間質(zhì)水腫 C.腎小球?yàn)V過(guò)率下降

　　D.滲透性利尿 E.原尿流速緩慢

　　參考答案

　　1.D 2.C 3.D