第二十九單元 黃病毒

　　黃病毒屬(Flavivirus)是一大群具有包膜的單正鏈RNA病毒。這類(lèi)病毒通常通過(guò)吸血的節(jié)肢動(dòng)物(蚊、蟬、白嶺等)傳播，故過(guò)去曾歸類(lèi)為蟲(chóng)媒病毒(arbovirus)。由于“蟲(chóng)媒病毒”一詞在分類(lèi)學(xué)中含義不夠準(zhǔn)確，所以現(xiàn)在已經(jīng)不再使用。在我國(guó)，主要的黃病毒成員有乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒和登革病毒。與黃病毒許多性狀相似，亦通過(guò)節(jié)股動(dòng)物傳播，但基因組結(jié)構(gòu)及復(fù)制方式不同的甲病毒屬主要分布在美洲和非洲，重要的成員有東部馬腦炎病毒、西部馬腦炎病毒和委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒。以往認(rèn)為，我國(guó)不存在甲病毒感染。近年研究發(fā)現(xiàn)新疆、云南、貴州等地區(qū)人群亦有不同程度的甲病毒屬(辛德畢斯病毒、基孔肯雅病毒、東部馬腦炎病毒)感染。

　　第一節(jié)　乙型腦炎病毒

　　流行性乙型腦炎(epidemic encephalitis B)是由嗜神經(jīng)的乙腦病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性傳染病，簡(jiǎn)稱乙腦。經(jīng)蚊等吸血昆蟲(chóng)傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童，臨床上以高熱、意識(shí)障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高。本病毒首先(1935年)在日本乙腦患者腦組織中分離獲得，因此又稱日本腦炎病毒(Japanese encephalitis virus，JEV)，所致疾病在日本稱日本乙型腦炎。1940年我國(guó)從腦炎死亡病人的腦組織中分離出乙腦病毒，證實(shí)本病的存在。除新疆、西藏、青海外，全國(guó)各地均有病例發(fā)生，年發(fā)病人數(shù)2.5萬(wàn)，病死率10%，大約15%的患者留有不同程度的后遺癥。

　　一、生物學(xué)性狀

　　(一)形態(tài)與結(jié)構(gòu)

　　乙腦病毒屬黃病毒科(Flaviviridae)，呈球形，有包膜的圓形病毒顆粒的直徑約為40nm。核心含單股正鏈RNA，該病毒的完整基因組序列已被測(cè)定，全長(zhǎng)約11kb，自5′至3′端依次編碼結(jié)構(gòu)蛋白C、M、E以及非結(jié)構(gòu)蛋白NS1～NS5，病毒RNA在細(xì)胞漿內(nèi)直接起mRNA作用，翻譯出結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白，在胞漿粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)裝配成熟，出芽釋放。內(nèi)有衣殼蛋白(C)與核酸構(gòu)成的核心，外披以含脂質(zhì)的包膜。在脂蛋白包膜表面有包膜糖蛋白(E)刺突，即病毒血凝素，能凝集雞、鵝、羊等動(dòng)物紅細(xì)胞。抗原性穩(wěn)定，但近年有報(bào)告以具有中和作用的單克隆抗體(McAb)檢測(cè)15株國(guó)內(nèi)的乙腦病毒時(shí)，可將其分為4個(gè)抗原組。人和動(dòng)物感染本病毒后，均產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體，中和抗體和血凝抑制抗體。包膜內(nèi)還有內(nèi)膜蛋白(M)，參與病毒的裝配。

　　(二)培養(yǎng)特征

　　小鼠和乳鼠是最常用的敏感動(dòng)物，對(duì)皮下感染途徑的易感性隨鼠齡的增長(zhǎng)而下降的，而腦內(nèi)接種的易感性影響不大。乳鼠腦內(nèi)接種乙腦病毒后3～4d發(fā)病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、肢體痙攣、麻痹等癥狀，1周左右死亡。感染腦組織內(nèi)含大量感染性病毒，制成10%懸液-20℃保存，可繼續(xù)接種、傳代，是分離病毒、大量制備抗原的可靠方法。

　　BHK-21 (幼倉(cāng)鼠腎細(xì)胞)、白蚊伊蚊細(xì)胞(C6/36)、Vero等傳代細(xì)胞以及金黃色地鼠腎細(xì)胞、豬腎細(xì)胞、雞胚成纖維細(xì)胞等原代細(xì)胞是常用的敏感細(xì)胞，病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖引起細(xì)胞圓縮、顆粒增多、細(xì)胞脫落等CPE。在培養(yǎng)上清中含有傳染性病毒，胞漿內(nèi)胞膜上可檢出特異性抗原。因細(xì)胞培養(yǎng)增殖病毒簡(jiǎn)便易行，已取代動(dòng)物培養(yǎng)方法制備疫苗、診斷抗原，以及研究病毒復(fù)制機(jī)理、篩選抗病毒藥物等。

　　(三)免疫原性

　　乙腦病毒抗原性穩(wěn)定，在同一地區(qū)不同年代分離的毒株之間未發(fā)現(xiàn)明顯的抗原變異。E糖蛋白上有中和抗原表位和血凝抗原表位，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和血凝抑制抗體，在感染與免疫中具有重要作用。用單克隆抗體做交叉血凝抑制試驗(yàn)證實(shí)，E糖蛋白上有與黃病毒屬成員廣泛交叉的屬特異性抗原，也有僅與墨里山谷腦炎病毒(Murray Valley encephalitis virus)、西尼羅腦炎病毒(West Nile virus)、圣路易腦炎病毒(St. louis encephalitis virus)交叉的特異性抗原。不同特異性單克隆抗體已用于研究乙腦病毒抗原結(jié)構(gòu)與功能，以及鑒定新分離的毒株，解決了常規(guī)免疫血清特異性低的問(wèn)題。

　　乙腦病毒包膜糖蛋白具有血凝特性，能凝集鵝、鴿和新生雛雞的紅細(xì)胞，在pH6.2～6.4條件下凝集效價(jià)高。病毒血凝素與紅細(xì)胞結(jié)合是不可逆的，但這種病毒與紅細(xì)胞形成的復(fù)合物仍有感染性，加入特異性抗體可抑制這種血凝現(xiàn)象。

　　(四)抵抗力

　　乙腦病毒對(duì)熱的抵抗力較弱，56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活，故應(yīng)在-70℃條件下保存毒株。若將感染病毒的腦組織加入50%甘油緩沖鹽水中貯存在4℃，其病毒活力可維持?jǐn)?shù)月。乙醚、1：1000去氧膽酸鈉以及常用消毒劑均可滅活病毒。在酸性條件下不穩(wěn)定，最適酸堿度為pH8.5～9.0。該病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強(qiáng)。對(duì)低溫和干燥的抵抗力很強(qiáng)，冷凍干燥后在4℃冰箱中可保存數(shù)年。

　　二、致病性與免疫性

　　(一)致病性

　　1、傳染源及儲(chǔ)存宿主

　　主要傳染源是家畜、家禽。人被感染后僅發(fā)生短期病毒血癥且血中病毒數(shù)量較少，故患者及隱性感染者作為傳染源的意義不大。豬是乙腦病毒的自然感染者，在流行期間，豬的感染率高達(dá)100%，馬為90%以上，為本病重要?jiǎng)游飩魅驹础Ｎ孟x(chóng)感染豬后，病毒在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶毒，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代，因此既是傳播媒介又是病毒的儲(chǔ)存宿主。此外蝙蝠也可作為儲(chǔ)存宿主。

　　2、傳播途徑

　　乙腦病毒常通過(guò)蚊蟲(chóng)叮蛟而傳播。已被證實(shí)能傳播本病的蚊蟲(chóng)很多，主要有庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國(guó)內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫(kù)蚊。此外，從臺(tái)灣蠛蠓、庫(kù)蠓，甚至蝙蝠體內(nèi)已分離到乙腦病毒，故也可能成為本病的傳播媒介。

　　人群對(duì)乙腦病毒普遍易感，但感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)，多數(shù)人通過(guò)臨床上難以辨別的輕型感染獲得免疫力。成人多因隱性感染而免疫。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多，但因兒童計(jì)劃免疫的實(shí)施，近來(lái)報(bào)道，發(fā)病年齡有增高趨勢(shì)。病后免疫力強(qiáng)而持久，二次發(fā)病者罕見(jiàn)。

　　3、致病過(guò)程

　　乙腦呈高度散發(fā)性，同一家庭同時(shí)有兩個(gè)患者罕見(jiàn)。家畜和家禽在流行季節(jié)被蚊蟲(chóng)叮咬時(shí)，乙腦病毒隨唾液侵入動(dòng)物體內(nèi)在腸細(xì)胞中復(fù)制增殖，經(jīng)病毒血癥侵犯唾液腺和神經(jīng)組織，并再次復(fù)制，終身帶毒并可經(jīng)卵傳代，成為傳播媒介和貯存宿主。特別是當(dāng)年生仔豬最為重要，對(duì)乙腦病毒易感，構(gòu)成豬—蚊—豬的傳播環(huán)節(jié)，故在人群流行前檢查豬的病毒血癥和蚊帶毒率，可預(yù)測(cè)當(dāng)年人群的流行程度，并通過(guò)豬的免疫預(yù)防，可控制本病在豬及人群中的流行。

　　當(dāng)帶毒雌蚊叮咬人時(shí)，病毒隨蚊蟲(chóng)唾液傳入人體皮下。先在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及局部淋巴結(jié)等處的細(xì)胞中增殖，隨后有少量病毒進(jìn)入血流成為短暫的第一次病毒血癥，此時(shí)病毒隨血循環(huán)散布到肝、脾等處的細(xì)胞中繼續(xù)增殖，一般不出現(xiàn)明顯癥狀或只發(fā)生輕微的前驅(qū)癥狀。約經(jīng)4～7日潛伏期后，在體內(nèi)增殖的大量病毒，再侵入血流成為第二次病毒血癥，引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)及全身不適等癥狀，若不再繼續(xù)發(fā)展者，即成為頓挫感染，數(shù)日后可自愈;但少數(shù)患者體內(nèi)的病毒可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)增殖，引起腦膜及腦組織發(fā)炎，造成神經(jīng)元細(xì)胞變性壞死、毛細(xì)血管栓塞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至出現(xiàn)局灶性壞死和腦組織軟化。臨床上表現(xiàn)為高燒、意識(shí)障礙、抽搐、顱內(nèi)壓升高以及腦膜刺激癥。重癥患者可能死于呼吸循環(huán)衰竭，部分患者病后遺留失語(yǔ)、強(qiáng)直性痙攣、精神失常等后遺癥。

　　(二)免疫性

　　人受乙腦病毒感染后，大多數(shù)為隱性感染及部分頓挫感染，僅少數(shù)發(fā)生腦炎，這與病毒的毒力，侵入機(jī)體內(nèi)數(shù)量及感染者的免疫力有關(guān)。流行區(qū)成人大多數(shù)都有一定免疫力，多為隱性感染，10歲以下兒童及非流行區(qū)成人缺乏免疫力，感染后容易發(fā)病。

　　本病病后4～5天可出現(xiàn)血凝抑制抗體，2～4周達(dá)高峰，可維持一年左右。補(bǔ)體給合抗體在發(fā)病2～3周后方可檢出，體內(nèi)持續(xù)存在約半年。中和抗體約在病后1周出現(xiàn)，于5年內(nèi)維持高水平，甚至維持終生。流行區(qū)人群每年不斷受到帶病毒的蚊叮咬，逐漸增強(qiáng)免疫力，抗體陽(yáng)性率常隨年齡而增高，例如北京市20歲以上成年人90%血清中含有中和抗體。因此本病多見(jiàn)于10歲以下的兒童，但近些年來(lái)乙腦發(fā)病年齡有增高趨勢(shì)，應(yīng)予以 重視。

　　三、微生物學(xué)檢查

　　乙腦早期快速診斷通常采集急性期患者血清或腦脊液特異性IgM ，也可做RT—PCR檢測(cè)標(biāo)本中的病毒核酸片段，一般6個(gè)小時(shí)內(nèi)可初步報(bào)告結(jié)果。常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)，有輔助診斷意義，可用于臨床回顧性診斷。由于乙腦患者病毒血癥期短，直接檢出病毒抗原或分離病毒陽(yáng)性率低，較少用于臨床診斷。

　　(一)特異性IgM檢測(cè)

　　乙腦病毒感染發(fā)病早期即產(chǎn)生特異性IgM ，病后2～3周達(dá)到高峰，故單份血清可做出早期診斷�？墒褂萌缦路椒ǎ�

　　①I(mǎi)gM 捕捉ELISA法;

　�、�2ME—HI法，血凝抑制抗體存在于IgM及IgG中，將早期單份血清分成兩份，一份用2-巰基乙醇(2-ME)處理，以破壞IgM ，另一份不處理，然后同時(shí)做HI試驗(yàn)，若處理血清抗體滴度比未處理的下降≥4倍，則為IgM 陽(yáng)性;

　�、畚⒘块g接免疫熒光法，用熒光素標(biāo)記的抗人μ鏈血清，檢測(cè)已與細(xì)胞抗原片結(jié)合的lgM，根據(jù)特異性熒光顆粒，判斷血清標(biāo)本中的IgM存在。

　　(二)常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)

　　1、血凝抑制試驗(yàn)

　　對(duì)乙腦診斷而言，本法特異性較低，但敏感性高，簡(jiǎn)便易行。常用于病毒的初步鑒定，確定有無(wú)乙腦病毒存在。檢測(cè)血清標(biāo)本中的HI抗體，多采用2ME—HI法。

　　2、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)

　　補(bǔ)體結(jié)合抗體僅存在于lgG 中，病后出現(xiàn)較晚，故不能作為早期診斷指標(biāo)。因抗體持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，消失快，故適用于近期感染的診斷。

　　3、中和試驗(yàn)

　　抗體存在于lgG、lgM中，出現(xiàn)早，維持久。中和試驗(yàn)特異性和敏感性都高，但操作繁雜，需用大量動(dòng)物或組織培養(yǎng)細(xì)胞，需時(shí)較久，不適于臨床診斷常規(guī)使用，而在血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查和病毒鑒定上有價(jià)值。

　　(三)病毒分離與鑒定

　　取病尸腦組織研磨成10%懸液，接種1-3日齡乳鼠腦內(nèi)，待發(fā)病瀕死時(shí)，取腦懸液，用單克隆抗體做中和試驗(yàn)鑒定病毒。也可接種敏感細(xì)胞(如C6/36細(xì)胞系)分離病毒。

　　四、防治原則

　　乙腦滅活疫苗是用地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)增殖，甲醛滅活制成，初次免疫時(shí)，皮下注射2～3次，間隔7-10天，以后每年加強(qiáng)注射一次，免疫力維持半年左右，保護(hù)率達(dá)66-90%。我國(guó)在乙腦病毒活疫苗的研究方面處于世界領(lǐng)先水平，余永新等人已篩選出乙腦病毒減毒活疫苗14-2株，只需皮下注射一次，安全有效，已大量應(yīng)用于人群，正逐漸取代滅活疫苗。疫苗接種對(duì)象是10歲以下兒童和來(lái)自非疫區(qū)的軍民。流行區(qū)當(dāng)年飼養(yǎng)的仔豬接種乙腦疫苗，以杜絕傳染來(lái)源，也可使豬健康成長(zhǎng)。

　　搞好環(huán)境衛(wèi)生，防蚊滅蚊是預(yù)防本病的有效措施。認(rèn)真執(zhí)行疫情報(bào)告制度，做到早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早治療，減少感染。

　　目前乙腦治療仍采用對(duì)癥處理及支持療法，包括退熱、止驚、抗呼吸衰竭。我國(guó)中醫(yī)以清熱解毒、清氣涼營(yíng)、清營(yíng)涼血為主。有報(bào)道指出病毒唑、干擾素、恢復(fù)期血清等治療，可能減輕病勢(shì)，但已出現(xiàn)腦炎癥狀者，則無(wú)治療效果。我國(guó)采用淋巴細(xì)胞雜交瘤技術(shù)，制備出高中和活性乙腦單克隆抗體，具有明顯的治療效果。此外，胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸等對(duì)提高細(xì)胞免疫功能有一定療效�？傊�，我國(guó)采用中西醫(yī)結(jié)合治療乙腦，治愈率明顯高于國(guó)外。