2020年健康管理師《基礎(chǔ)知識(shí)》高頻考點(diǎn):健康保險(xiǎn)概述_第2頁(yè)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)

　　定義：是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)

　　特點(diǎn):1、醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)

　　2、分類：按保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn);按保障責(zé)任范疇，醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　3、醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素多，經(jīng)營(yíng)管理復(fù)雜(保險(xiǎn)合同中規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款)

　　某眼科醫(yī)院，接待了一位82歲的白內(nèi)障患者，通過(guò)最先進(jìn)的手術(shù)治療后，老人的視力恢復(fù)到了0.5。最后老人通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，僅個(gè)人支付了629元，是總費(fèi)用的四分之一。

　　【習(xí)題】屬于醫(yī)療保險(xiǎn)給付保險(xiǎn)金條件的是

　　A.客觀病歷記錄

　　B.依據(jù)診斷結(jié)果

　　C.約定疾病的發(fā)生

　　D.約定醫(yī)療行為的發(fā)生

　　E.生活能力受損

　　『正確答案』D

　　『答案解析』醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付條件是以約定醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不相關(guān)。

　　【習(xí)題】醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為

　　A.基本型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　B.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　C.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　D.定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　E.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　『正確答案』C

　　『答案解析』醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　失能收入損失保險(xiǎn)特點(diǎn)

　　1)失能收入損失保險(xiǎn)界定的核心——工作能力喪失、失能導(dǎo)致收入損失(失能界定的情況：全部失能和部分失能、永久性失能)。

　　2)滿足被保險(xiǎn)人因暫時(shí)或永久喪失工作的能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式賠付比例的設(shè)定是為了控制道德風(fēng)險(xiǎn)，避免失能收入保險(xiǎn)金達(dá)到甚至超過(guò)以前的收入，從而造成被保險(xiǎn)人將沒有動(dòng)力重新工作，甚至拖延康復(fù)的情況。

　　3)給付期間可長(zhǎng)可短(短期為15年，長(zhǎng)期的給付至保險(xiǎn)人65周歲或70周歲)。

　　4)在失能收入損失保險(xiǎn)的合同中通常設(shè)有免責(zé)期條款。目的在于排除短期傷殘而導(dǎo)致的小額保險(xiǎn)理賠。(如某些僅持續(xù)幾天的傷殘)

　　【知識(shí)補(bǔ)充】免責(zé)期：為在殘疾失能開始后無(wú)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間。

　　5)失能收入損失保險(xiǎn)最大的困難和風(fēng)險(xiǎn)是判斷被保險(xiǎn)人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險(xiǎn)人恢復(fù)工作能力的情況下及時(shí)終止保險(xiǎn)金給付。

　　6)特殊條款——保費(fèi)豁免：約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時(shí)的保費(fèi)將無(wú)須交納。

　　【習(xí)題】以下關(guān)于失能收入損失保險(xiǎn)正確的是

　　A.滿足被保險(xiǎn)人的生活需求，保證以往的生活方式

　　B.為了控制道德風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定了賠付比例

　　C.給付期間只至65周歲

　　D.失能收入損失保險(xiǎn)合同中一般不提供保費(fèi)豁免

　　『正確答案』B——為了控制道德風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定了賠付比例。

　　A項(xiàng)不能保證以往的生活方式。C項(xiàng)給付期間可長(zhǎng)可短，長(zhǎng)期的通常給至65周歲或70周歲。D項(xiàng)失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中常常提供保費(fèi)豁免。

　　護(hù)理保險(xiǎn)

　　定義：是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)

　　特點(diǎn)：1、主要形式——長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(50歲以上中老年人)

　　2、制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表

　　3、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有多種形式保險(xiǎn)責(zé)任——專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理、中級(jí)家庭護(hù)理

　　4、期護(hù)理保險(xiǎn)通常在保險(xiǎn)合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長(zhǎng)期護(hù)理保單的長(zhǎng)期有效性。

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人還可享受稅收的優(yōu)惠待遇等。

　　30歲張先生投保了“某護(hù)理保險(xiǎn)”，有三種可以選擇：計(jì)劃一3萬(wàn)/份，計(jì)劃二9萬(wàn)/份，計(jì)劃三30萬(wàn)/份，張先生選了計(jì)劃二，一次性交費(fèi)，保險(xiǎn)期間5年，保險(xiǎn)利益如下：

　　1.如果張先生確診為長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)，可賠長(zhǎng)期護(hù)理金140011元;

　　2.張先生5年后滿期且未處于長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)，可賠健康維護(hù)保險(xiǎn)金100283元;

　　【習(xí)題】現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)不包括的保障內(nèi)容有

　　A.工傷保險(xiǎn)

　　B.養(yǎng)老保險(xiǎn)

　　C.醫(yī)療保險(xiǎn)

　　D.失業(yè)保險(xiǎn)

　　E.護(hù)理保險(xiǎn)

　　『正確答案』E

　　『答案解析』護(hù)理保險(xiǎn)不屬于社會(huì)保險(xiǎn)，而是健康保險(xiǎn)。

　　【習(xí)題多選】商業(yè)健康保險(xiǎn)包括

　　A.疾病保險(xiǎn)

　　B.醫(yī)療保險(xiǎn)

　　C.失能收入保險(xiǎn)

　　D.護(hù)理保險(xiǎn)

　　E.意外傷害保險(xiǎn)

　　『正確答案』ABCD

　　『答案解析』商業(yè)健康保險(xiǎn)即健康保險(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)

　　【習(xí)題】健康保險(xiǎn)種類不包括

　　A.醫(yī)療保險(xiǎn)

　　B.失能收入保險(xiǎn)

　　C.疾病保險(xiǎn)

　　D.護(hù)理保險(xiǎn)

　　E.預(yù)防保險(xiǎn)

　　『正確答案』E

　　『答案解析』預(yù)防保險(xiǎn)不屬于健康保險(xiǎn)。

　　【習(xí)題】不屬于健康保險(xiǎn)范疇的是

　　A.對(duì)因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)

　　B.以疾病風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)

　　C.健康損失的保險(xiǎn)

　　D.因意外傷害所致收入損失的保險(xiǎn)

　　E.包括因年老退休而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

　　『正確答案』E

　　『答案解析』健康保險(xiǎn)是對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。包括一：由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費(fèi)用;二是由于暫時(shí)或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

　　【習(xí)題】商業(yè)健康保險(xiǎn)歸屬于

　　A.人身意外保險(xiǎn)

　　B.失能收入保險(xiǎn)

　　C.護(hù)理保險(xiǎn)

　　D.健康保險(xiǎn)

　　E.疾病保險(xiǎn)

　　『正確答案』D

　　『答案解析』商業(yè)健康保險(xiǎn)也叫健康保險(xiǎn)。

　　健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)

　　1.不確定性：

　　⊙與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)可能發(fā)生變化。

　　⊙疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過(guò)程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。

　　2.多發(fā)性：與意外傷害保險(xiǎn)比較，健康保險(xiǎn)具有多發(fā)性的特點(diǎn)。人身意外傷害的發(fā)生率往往以幾千分之幾計(jì)，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾。

　　3.長(zhǎng)期性：

　　對(duì)于人壽保險(xiǎn)和意外險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，一次保險(xiǎn)事故就意味著保險(xiǎn)責(zé)任的結(jié)束。

　　對(duì)于健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，只要在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，發(fā)生一次保險(xiǎn)事故對(duì)今后的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率影響不大。

　　健康因素的改變、體質(zhì)的下降反而有可能會(huì)帶來(lái)疾病發(fā)生率的增加，這種風(fēng)險(xiǎn)是伴隨著人的終生存在的。

　　【習(xí)題】不是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的是

　　A.可變性

　　B.不確定性

　　C.多發(fā)性

　　D.長(zhǎng)期性

　　『正確答案』A——可變性不是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)

　　『復(fù)習(xí)』健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)是：不確定性，多發(fā)性，長(zhǎng)期性。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法

　　1.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

　　2.核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

　　3.理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

　　4.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)

　　1.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：在產(chǎn)品開發(fā)階段，通過(guò)設(shè)計(jì)相應(yīng)的合同條款增加被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)(首要策略)

　　被保險(xiǎn)人需要分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以增強(qiáng)其節(jié)約意識(shí)。

　　費(fèi)用分擔(dān)條款——免賠額、比例共付、保險(xiǎn)金給付限額、除外責(zé)任和等待期等。

　　2.核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：將采用同樣費(fèi)率的被保險(xiǎn)人按風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)一步分類，然后按照核保標(biāo)準(zhǔn)做出是按標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)承保，按次標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)承保，還是拒保的結(jié)論。

　　個(gè)人健康保險(xiǎn)核�！�—通過(guò)對(duì)每個(gè)被保險(xiǎn)人實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)估和分類來(lái)做出相應(yīng)核保決定的。

　　團(tuán)體健康保險(xiǎn)核保——整個(gè)團(tuán)體的總體風(fēng)險(xiǎn)特征，據(jù)此核保人員可以對(duì)投保團(tuán)體的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)水平做出評(píng)估。

　　3.理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：防范被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

　　⊙被保險(xiǎn)人隱瞞病史

　　⊙醫(yī)療服務(wù)提供方開大處方，提供不必要的檢查和治療費(fèi)用，轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，甚至與被保險(xiǎn)人相互勾結(jié)共同欺騙保險(xiǎn)人

　　保險(xiǎn)公司除了在條款設(shè)計(jì)和核保時(shí)對(duì)上述情況進(jìn)行限制外，理賠時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查和審核也是極重要的控制措施。

　　4.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)

　　保險(xiǎn)人為了減輕自身直接業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，將其經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的一部分或大部分按照合同約定轉(zhuǎn)讓給其他保險(xiǎn)人或再保險(xiǎn)集團(tuán)，可以分散過(guò)于集中的保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　通過(guò)再保險(xiǎn)的方式，健康險(xiǎn)公司可使業(yè)務(wù)規(guī)�；�和分散風(fēng)險(xiǎn)、提供給投保人更寬的選擇業(yè)務(wù)和其他業(yè)務(wù)的范圍等，使得保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品和承保風(fēng)險(xiǎn)的選擇上可能會(huì)更靈活、更積極、更好地為社會(huì)需求提供多方面保障。

　　【習(xí)題】屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法是

　　A.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式

　　B.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

　　C.健康管理機(jī)制

　　D.無(wú)賠款優(yōu)待和其他利潤(rùn)分享措施

　　E.賠付后的隨訪

　　『正確答案』B——條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制

　　『復(fù)習(xí)』健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法有：條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制，核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制，理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)。

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