生命體征的評估

　　(一)體溫的評估與護理

　　1、體溫的生理變化①年齡：新生兒體溫隨環(huán)境影響，兒童略高于成人，老年人體溫偏低;②性別：女性高于男性③晝夜時間：清晨 2-6h 最低，下午 2-8h最高④其他：情緒緊張、精神緊張，進食均可使體溫升高;而安靜、睡眠可使體溫下降

　　2、發(fā)熱的臨床過程：①體溫的上升期：病人表現(xiàn)畏寒、皮膚蒼白、無汗、寒戰(zhàn)②高熱持續(xù)期：病人顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸深快、、脈搏加快、尿量減少③退熱期：病人大量的出汗、皮膚溫度降低，體溫下降時易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷

　　3、熱型：①稽留熱：體溫持續(xù)，在 39-40℃，24h 波動不超過 1℃常見于傷寒、肺炎鏈球菌肺炎②弛張熱：體溫在 39℃以上，24h 波動超過 1℃，最低體溫仍高于正常水平，常見于敗血癥③間歇熱：高熱于正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)，常見于瘧疾④不規(guī)則熱：體溫在 24h 中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱如：患者男性，28 歲，因高燒入院，.護士為其量體溫發(fā)現(xiàn)，早體 8h 體溫為 39 度，下午 4h 達到 39.8 度，此熱型符合：稽留熱((解析：該患者最高溫與最低溫相差 0.8 度，沒超過 1 度)

　　4、高熱病人應給予：流質(zhì)飲食

　　5、測量體溫的注意事項：1)根據(jù)病情選方法：①嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)和呼吸困難不能合作的病人，不宜測口溫②凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者、腋下炎癥者、創(chuàng)傷或手術(shù)病人，不宜測腋溫③凡直腸和肛門手術(shù)、腹瀉以及心肌梗死不宜測肛溫;2)病人進食飲水或進行蒸氣吸入，面頰冷熱敷，須隔 30min 后測口溫;3)測口溫時，病人不懼咬碎體溫計時，應立即消除玻璃碎屑以免損傷唇、舌，口腔、食管和胃腸道的黏膜;口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收;4)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發(fā)生意外;5)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量。

　　(二)脈搏的評估及護理

　　1、速脈：安靜狀態(tài)下超過 100 次/分，常見于高熱、甲亢、休克、大出血前期的病人

　　2、緩脈：安靜狀態(tài)下低于 60 次/分，常見于顱高壓，甲減、房室傳導阻滯的病人

　　總結(jié)提示：顱高壓患者的生命體征的特點是：兩慢一快，即心率慢、呼吸慢、血壓高

　　3、間歇脈：在一系列正常的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后又— 較正常延長的間歇(即代償性間歇)，見于各種心臟病和洋地黃中毒等病人

　　4、脈搏短絀(絀脈)：在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率，常見于房顫病人

　　5、洪脈：當心排出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢

　　6、絲脈：又稱細脈，當心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力， 捫之如細絲稱絲脈。見于心功能不全、大出血、休克等病人

　　7、測量脈搏的首選部位：橈動脈

　　8、脈搏短絀的測量：由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率， 由聽心率者發(fā)出“起”“停”口令，兩人同時開始，測 1min，記錄方法：心率/脈率

　　(三)呼吸的評估及護理

　　1、潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，特點表現(xiàn)為開始時呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停 5-30s，再重復以上呼吸，如此周而復始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、顱高壓、酸中毒、巴比妥類藥物中毒

　　2、間歇呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸暫�，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，見于顱內(nèi)病變，呼吸系中樞衰竭病人

　　3、深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深大而規(guī)則的呼吸，見于尿毒癥、糖尿病引起的代謝性酸中毒病人

　　4、蟬鳴樣呼吸：吸氣時有高調(diào)音響，聲音似蟬鳴。見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物

　　5、鼾聲呼吸：呼氣時有鼾聲，發(fā)生機制：由于氣管或支氣管有較多分泌物蓄積，多見于深昏迷病人

　　6、吸氣性呼吸困難主要見于：喉頭水腫;呼氣性呼吸困難主要見于：支氣管哮喘病

　　7、測量呼吸時病人的手不離開診脈的部位是為了：避免因緊張而影響檢查結(jié)果

　　8、危重病人測量方法：用少于棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動次數(shù)， 計數(shù) 1min