考題涉及的考點(diǎn)及練習(xí)題：

　　化膿性腦膜炎

　　(重點(diǎn)是診斷和鑒別診斷)

　　一、病因：

　　(一)病原菌隨發(fā)病年齡而異。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)85%～90%。

　　新生兒和<2個(gè)月嬰兒的常見致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌;2個(gè)月嬰兒～12歲兒童以流感嗜血桿菌.肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主;>12歲小兒的常見致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見。主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。?

　　(二)機(jī)體的免疫缺陷

　　(三)解剖缺陷

　　二、臨床表現(xiàn).

　　(一)化膿性腦膜炎(化腦)的起病可分為兩種：①驟起發(fā)�。憾嘞的X膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型(迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或淤斑、意識(shí)障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等)，若不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)死亡;②亞急性起病:多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時(shí)即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。

　　(二)癥狀與體征各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為：①感染中毒癥狀：突起高熱，年長(zhǎng)兒常訴頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不安、雙眼凝視;②顱內(nèi)壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識(shí)狀態(tài)改變，甚至昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭;③驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現(xiàn);④腦膜刺激征：頸抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征陽性;⑤局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;⑥視神經(jīng)乳頭水腫：提示可能已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。

　　(三)新生兒化腦的臨床特點(diǎn)不典型。面色青灰、拒食、少動(dòng)、吐奶、發(fā)紺、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開，而使顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚，少有腦膜刺激征，極易誤診。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診。

　　(四)幾種常見化腦的臨床特點(diǎn)(略)

　　三、并發(fā)癥(最�？嫉木褪怯材X膜下積液，其他并發(fā)癥都很少考到)

　　(一)硬腦膜下積液 嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。臨床特點(diǎn)為：①長(zhǎng)期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升(此知識(shí)點(diǎn)�？�，且多為原題);②病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;③癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識(shí)障礙。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。顱骨透光試驗(yàn)陽性，必要時(shí)頭部CT掃描;最后確診是經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放積液，同時(shí)也可達(dá)到治療目的。積液應(yīng)作常規(guī)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查(涂片檢菌)。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0?4g/L。并發(fā)硬膜下積液時(shí)，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。?

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷：對(duì)可疑病例應(yīng)及時(shí)作腦脊液檢查(腦膜炎最有效的檢查方式，血液病的最有效檢查手段為骨髓檢查)，以明確診斷。腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)化膿性細(xì)菌是診斷的金指標(biāo)(此知識(shí)點(diǎn)�？�)

　　  (二)鑒別診斷  

　　三種腦膜炎的腦脊液鑒別表（紅色部分為條件反射點(diǎn)）

　　五、治療(略)

　　癲癇和癲癇綜合征(略)

　　癲癇很少考到，一般表現(xiàn)也都很典型，臨床診斷不難，大家注意：只要題干中的描述懷疑癲癇，同時(shí)又有腦電圖異常，即可診斷癲癇。

　　(一)局灶性(部分性、局限性)發(fā)作(表16—3)

　　發(fā)作期中腦電圖(EEG)可見某一腦區(qū)的局灶性癇性放電。

　　1.單純局灶性發(fā)作 發(fā)作中無意識(shí)喪失，也無發(fā)作后不適現(xiàn)象。持續(xù)時(shí)間平均10～20秒。其中以局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作最常見，表現(xiàn)為面、頸、或四肢某部分的強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)，特別易見頭、眼持續(xù)性同向偏斜的旋轉(zhuǎn)性發(fā)作(versiveseizures)。年長(zhǎng)兒可能會(huì)訴說發(fā)作初期有頭痛、胸部不適等先兆。有的患兒于局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作后出現(xiàn)抽搐后肢體短暫麻痹，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后消失，稱為Todd麻痹。局灶性感覺發(fā)作(軀體或特殊感覺異常)、植物神經(jīng)性發(fā)作和局灶性精神癥狀發(fā)作在小兒 時(shí)期少見，部分與其年幼無法表達(dá)有關(guān)。

　　2.復(fù)雜局灶性發(fā)作 見于顳葉和部分額葉癲癇發(fā)作�？蓮膯渭兙衷钚园l(fā)作發(fā)展而來，或一開始即有意識(shí)部分喪失伴精神行為異常。50%～75%的兒科病例表現(xiàn)為意識(shí)混濁情況下自動(dòng)癥(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行為或自言自語等。少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)作性 視物過大或過小、聽覺異常、沖動(dòng)行為等。

　　3.局灶性發(fā)作演變?yōu)槿�部性發(fā)作 由單純局灶性或復(fù)雜局灶性發(fā)作擴(kuò)展為全部性發(fā)作。

　　(二)全部性發(fā)作

　　指發(fā)作中兩側(cè)半球同步放電，均伴有程度不等的意識(shí)喪失。

　　1.強(qiáng)直—陣攣發(fā)作 又稱大發(fā)作(grandreal)。是臨床最常見的發(fā)作類型。包括原發(fā)性， 以及從局灶性擴(kuò)展而來的繼發(fā)性全部性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作。發(fā)作主要分為兩期：一開始為全身骨骼肌伸肌或屈肌強(qiáng)直性收縮伴意識(shí)喪失、呼吸暫停與紫紺，即強(qiáng)直期。緊接著全身反復(fù)、短促 的猛烈屈曲性抽動(dòng)，即陣攣期。常有頭痛、嗜睡、疲乏等發(fā)作后現(xiàn)象。發(fā)作中EEG呈全腦棘 波或棘慢復(fù)合波發(fā)放，繼發(fā)性者從局灶放電擴(kuò)散到全腦。部分年長(zhǎng)兒能回憶發(fā)作前先有眼前閃光、胸中一股氣向上沖等先兆，直接提示繼發(fā)性癲癇的可能性。

　　2.失神發(fā)作 發(fā)作時(shí)突然停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，意識(shí)喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續(xù)數(shù)秒鐘后意識(shí)恢復(fù)，對(duì)剛才的發(fā)作不能回憶，過度換氣往往可以誘發(fā)其發(fā)作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復(fù)合波(見圖16—2)。

　　? 3.非典型失神發(fā)作 與典型失神發(fā)作表現(xiàn)類似，但開始及恢復(fù)速度均較典型失神發(fā)作慢， EEG為1.5—2.5Hz的全腦慢—棘慢復(fù)合波。多見于伴有廣泛性腦損害的患兒。

　　4.肌陣攣發(fā)作 為突發(fā)的全身或部分骨骼肌觸電樣短暫(<0.35秒)收縮，常表現(xiàn)為突然點(diǎn)頭、前傾或后仰，而兩臂快速抬起。重者致跌倒，輕者感到患兒“抖”了一下。發(fā)作中通 常伴有全腦棘—慢或多棘慢波爆發(fā)。大多見于有廣泛性腦損傷的患兒。

　　5.陣攣性發(fā)作 僅有肢體、軀干或面部肌肉節(jié)律性抽動(dòng)而無強(qiáng)直發(fā)作成分。

　　6.強(qiáng)直性發(fā)作 突發(fā)的全身肌肉強(qiáng)直收縮伴意識(shí)喪失，使患兒固定于某種姿勢(shì)，但持續(xù)時(shí)間較肌陣攣長(zhǎng)，約5—60秒。常見到角弓反張、伸頸、頭仰起、頭軀體旋轉(zhuǎn)或強(qiáng)制性張嘴、 睜眼等姿勢(shì)。通常有跌倒和發(fā)作后癥狀。發(fā)作間期EEG背景活動(dòng)異常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆發(fā)。

　　7.失張力發(fā)作 全身或軀體某部分的肌肉張力突然短暫性喪失伴意識(shí)障礙。前者致患兒突然跌倒、頭著地甚至頭部碰傷。部分性失張力發(fā)作者表現(xiàn)為點(diǎn)頭樣或肢體突然下垂動(dòng)作。 EEG見節(jié)律性或不規(guī)則、多灶性棘慢復(fù)合波。

　　8.痙攣 這種發(fā)作最常見于嬰兒痙攣，表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)頭、伸臂(或屈肘)、彎腰、踢 腿(或屈腿)或過伸樣等動(dòng)作，其肌肉收縮的整個(gè)過程大約1～3秒，肌收縮速度比肌陣攣發(fā) 作慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但比強(qiáng)直性發(fā)作短。