考題涉及的考點(diǎn)及練習(xí)題：

　　急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性雙腎彌漫性炎性病變，臨床表現(xiàn)為急性起病，以少尿、血尿、水腫、高血壓為特征。

　　考試重點(diǎn)：急性腎炎臨床表現(xiàn)、合并癥、診斷及治療。

　　一、 病因

　　小兒急性腎小球腎炎：90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染(條件反射點(diǎn)之一)，為A組β-溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染， 以呼吸道及皮膚感染為主 。呼吸道感染前驅(qū)期多為l～2周。皮膚感染前驅(qū)期稍長(zhǎng)，約2～3周。急性鏈球菌感染后腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病1～2周內(nèi)。

　　臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀，主要表現(xiàn)如下：

　　(一)急性腎炎的典型表現(xiàn)：前驅(qū)感染后急性起病，根據(jù)臨床表現(xiàn)如非凹陷性水腫、血尿(肉眼或鏡下)、蛋白尿、血壓增高、尿量減少。尿常規(guī)可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型或尿蛋白，可診斷急性腎炎。

　�、俦憩F(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;②血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿;③高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。(血壓公式：收縮壓=(年齡×2)+?80 mmHg?，此值2/3為舒張壓。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)?20 mmHg?為高血壓。)

　　急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、

　　惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

　　典型表現(xiàn)：

　　1.水腫 70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。

　　2.血尿 50%～70%病人有肉眼血尿，持續(xù)1--2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。

　　3.蛋白尿 程度不等。有20%可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴(yán)重系膜增生。

　　4.高血壓 30%一80%病例有血壓增高。

　　5.尿量減少 肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。

　　急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病l～2周之內(nèi)，(考試重點(diǎn))表現(xiàn)為：嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。

　　嚴(yán)重表現(xiàn)

　　急性腎炎少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：

　　1.嚴(yán)重循環(huán)充血 在腎病基礎(chǔ)上出現(xiàn)心衰尤其是右心衰的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)該警惕。

　　2.高血壓腦病 常發(fā)生在疾病早期，血壓突然上升之后，血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。年長(zhǎng)兒會(huì)主訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。部分嚴(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者甚至

　　驚厥、昏迷。

　　3.急性腎功能不全 一過性，一般預(yù)后良好。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：①前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;②表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;③血清補(bǔ)體下降(尤其是C3，對(duì)腎科的病具有特異性)、血沉增快，伴或不伴AS0升高。

　　四、治療

　　本病為自限性疾病，目前尚無特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染，減少抗原抗體反應(yīng)，支持對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　(一)休息 急性期需臥床休息l～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動(dòng)，血沉正常方可上學(xué)。3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，尿沉渣細(xì)胞Addis計(jì)數(shù)正常方可恢復(fù)體育活動(dòng)(考試重點(diǎn))

　　(二)飲食 對(duì)水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，食鹽1～2g/d。伴氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白0.5g/(kg.d)。

　　(三)抗感染 有感染灶時(shí)可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細(xì)菌，減少抗原釋放。

　　(四)對(duì)癥治療

　　急性腎小球腎炎合并癥的治療是考試重點(diǎn)

　　(五)嚴(yán)重循環(huán)充血—速尿注射

　　(1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負(fù)荷，(2)表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉5～lOmg加入l0%葡萄糖lOOml中，以1ug/(kg·min)速度靜滴，用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘不宜超過8μg/kg，以防發(fā)生低血壓。滴注時(shí)針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。(3)對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　(六)高血壓腦病的治療—硝普鈉靜滴

　　選用強(qiáng)有力的降壓藥物迅速控制高血壓�？蛇x用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過8ug/min。伴驚厥者及時(shí)止痙，給予安定、苯巴比妥等。

　　(七)急性腎功能不全的治療 急性腎炎大多為一過性腎功能不全，急性少尿期只需適當(dāng)限制水鈉攝入，利尿，保持水電解質(zhì)平衡。如氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及酸中毒嚴(yán)重，可考慮盡早進(jìn)行透析治療。