第7章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護理

　　十六、妊娠期合并癥婦女的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第七章試題：妊娠期合并癥婦女的護理

　　(一)妊娠合并心臟病病人的護理

　　1.心臟病與妊娠的相互影響

　　(1)妊娠期對心臟病的影響

　　①妊娠期總循環(huán)血量逐逝增加，至32～34周達高峰，平均增加30%～40%，心率也增快。

　�、谌焉锲谧訉m增大，體重增加，導(dǎo)致水鈉潴留，膈肌上升使心臟向左、向上移位，右心室壓力增加和大血管扭曲，易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭，在循環(huán)血容量增加高峰32～34周時更應(yīng)注意。

　　(2)分娩期對心臟病的影響：熱量及氧消耗增加。

　�、俚谝划a(chǎn)程，每次宮縮約有500ml血液擠入周圍循環(huán)，增加外周阻力和回心血量，心排血量增加約20%。

　�、诘诙�產(chǎn)程，除宮縮外，腹肌及骨骼肌參與運動和產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力和腹壓升高，能使內(nèi)臟血液涌入心臟，此期心臟負擔(dān)量重，易發(fā)生心力衰竭。

　　③第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，子宮迅速縮小，腹壓驟減，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量急劇減少;胎盤娩出后，胎盤血循環(huán)停止，子宮進一步收縮，大量血液從子宮進入體循環(huán)，使回心血量急劇增加。兩者引起的血流動力改變，使心臟負擔(dān)加重，易發(fā)生心力衰竭。

　　(3)產(chǎn)褥期對心臟病的影響：產(chǎn)后3天內(nèi)，子宮縮復(fù)致大量血液進入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織中滯留的大量液體回到體循環(huán)，使循環(huán)血量再度增加，易誘發(fā)心力衰竭。

　　(4)心臟病對妊娠的影響：由于心臟病孕婦長期缺氧，活動受限，發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、先天性心臟病、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息比正常產(chǎn)婦高。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：大多數(shù)心臟病產(chǎn)婦在孕前已確診，重要的是需要了解心臟功能及用藥的情況和手術(shù)治療情況。臨床主要癥狀包括勞累后心悸(左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀)、呼吸困難(急性肺水腫是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn))、易乏力、頭暈、眼花。根據(jù)癥狀的輕重將心功能分為4級，這種分級適用于各種類型心臟病。

　　I級：一般體力活動不受限制，無癥狀。

　　II級：一般體力活動稍受限制，活動后有心悸、輕度氣短，休息后癥狀好轉(zhuǎn)。

　　III級：一般體力活動顯著受限制，休息時無不適或有輕度心力衰竭，輕微日常活動即感不適、心悸、呼吸困難。

　　Ⅳ級：不能從事任何輕微活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭的表現(xiàn)。

　　(2)體征：水腫，頸靜脈可見怒張，心臟擴大;心臟雜音，如舒張期雜音，嚴(yán)重二聯(lián)律、三聯(lián)律;口唇發(fā)紺，肝大、脾大，肺底有啰音。病人夜間不能平臥，端坐呼吸，休息時心率>120次/分，呼吸>20次/分，均考慮有早期心力衰竭。如有明顯心慌、氣急、咳嗽、咳泡沫樣痰或痰中帶血，呼吸困難或肺底啰音持續(xù)存在，頸靜脈充盈，肝大、脾大，肝區(qū)疼痛，均應(yīng)診斷為心力衰竭(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　3.輔助檢查 X線檢查、心電圖檢查、二維超聲心動圖檢查、胎兒電子監(jiān)護儀。

　　4.治療要點

　　(1)非孕期：產(chǎn)前應(yīng)咨詢，根據(jù)心臟病的種類、病變程度、心功能等，決定能否妊娠。

　　(2)妊娠期：①對不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)，若有心力衰竭應(yīng)在心力衰竭控制后，再終止妊娠。②對繼續(xù)妊娠者，加強孕期保健，在產(chǎn)科和心內(nèi)科共同的監(jiān)護下，預(yù)防心力衰竭發(fā)生。

　　(3)分娩期：①心功能I～II級者，無產(chǎn)科手術(shù)指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開始給予抗生素預(yù)防感染，至產(chǎn)后l周;營養(yǎng)支持;在嚴(yán)密監(jiān)護下，縮短第二產(chǎn)程，給予陰道助產(chǎn);胎兒胎盤娩出后，防止腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭和產(chǎn)后出血。②心功能III級的初產(chǎn)婦或有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期行刮宮產(chǎn)。③麻醉選擇硬膜外麻醉為宜。

　　(4)產(chǎn)褥期：①產(chǎn)后3天，尤其24小時內(nèi)，注意心力衰竭，應(yīng)繼續(xù)臥床休息，并密切觀察心率、呼吸、血壓及體溫的變化。②廣譜抗生素預(yù)防感染直至產(chǎn)后1周，心功能III級或以上者不宜哺乳。

　　5.護理問題 ①活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。③自理能力缺陷與心功能不全需絕對臥床休息有關(guān)。③潛在并發(fā)癥為心力衰竭。

　　6.護理措施

　　(1)妊娠期

　�、偌訌娫衅诒＝。涸袐D轉(zhuǎn)入高危門診，定期產(chǎn)檢。妊娠<20周每2周1次;妊娠>20周后每1周1次，與心內(nèi)科一同監(jiān)護，評估心功能和胎兒情況，防治早期心力衰竭。如心功能≥III級，有早期心力衰竭表現(xiàn)應(yīng)及時住院，一般告知產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前2周須入院待產(chǎn)。

　�、诒ＷC充足休息：每日睡眠10小時以上，宜取左側(cè)臥位或半臥位，限制體力活動，避免勞累和精神刺激。

　�、壑笇�(dǎo)合理飲食：攝取高蛋白，高維生素，含鈣、鐵等礦物質(zhì)食物。吃水果、蔬菜，防止便秘。限制食鹽，<4～5g∕天，防止水腫。少食多餐。

　�、芊e極防止誘發(fā)因素：預(yù)防感染，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防感冒。糾正貧血、維生素缺乏。防治妊娠高血壓綜合征.心律失常。

　�、葜笇�(dǎo)孕婦及其家屬掌握監(jiān)護技巧：識別早期心力衰竭的癥狀，休息時心率>110次/分。呼吸>20次/分，伴半夜胸悶，或者出現(xiàn)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰癥狀，應(yīng)及時就診。監(jiān)測胎動、胎心、宮底等。孕28周前做胎兒超聲心動圖。監(jiān)測體重，28周后每周體重增加不超過0.5kg，整個孕期體重增加<10kg。

　　(2)分娩期

　　第一產(chǎn)程：除提供常規(guī)產(chǎn)科護理外還應(yīng)采用如下措施。①觀察生命體征，每l～2小時1次，必要時每30分鐘1次，評估心功能狀態(tài)。②指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)半臥位休息。③運用呼吸及放松技巧，緩解子宮收縮時的不適，必要時按醫(yī)囑給哌替啶等鎮(zhèn)靜藥，避免情緒激動。

　　第二產(chǎn)程(盡量縮短)：①專人陪護，給予精神上支持和鼓勵，引導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸運動，增加其自控力。②避免用力屏氣，宮口開全，在嚴(yán)密監(jiān)護下，行陰道助產(chǎn)及新生兒急救準(zhǔn)備。③吸氧。④觀察生命體征每15分鐘1次，同時觀察宮縮。⑤不斷評估心功能情況，防治急性心力衰竭的發(fā)生。

　　胎兒娩出后立即在腹部壓沙袋(1kg)24小時，以防止腹壓驟減而發(fā)生心力衰遏。產(chǎn)后按醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥，若宮縮乏力，可注射縮宮素，但禁用麥角新堿，以免靜脈壓升高，誘發(fā)心力衰竭。第三產(chǎn)程后應(yīng)在產(chǎn)房觀察4小時。

　　(3)產(chǎn)褥期

　�、佼a(chǎn)后72小時嚴(yán)密觀察生命體征，每4小時1次，心功能III～Ⅳ級者，每2小時1次。

　　②產(chǎn)后24小時絕對臥床休息，半臥位或左側(cè)臥位，根據(jù)心功能情況，制定休息和活動計劃避免血栓形成。

　　③按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至產(chǎn)后l周。

　�、墚a(chǎn)后攝取合理飲食，預(yù)防便秘。

　�、葜笇�(dǎo)喂養(yǎng)，產(chǎn)后心功能I～II級者，鼓勵并指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。

　�、拗笇�(dǎo)選擇計劃生育措施，心功能>1II級者，宜在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)手。

　　⑦出院視病情而定，心功能II級者可在產(chǎn)后10天出院，心功能Ⅲ級者應(yīng)該延遲出院時間。

　　⑧出院指導(dǎo)，需與產(chǎn)婦及其家屬共同參與討論、制定與疾病相關(guān)的產(chǎn)褥期保健計劃，識別心功能不全癥狀的能力，以便隨時就診。

　　7.健康教育

　　(I)定期進行產(chǎn)前檢查。早孕期每2周檢查1次，妊娠20周后應(yīng)每周檢查1次。加強對孕婦心臟及胎兒生長發(fā)育情況的監(jiān)護，盡早住院分娩�；虬瘁t(yī)生的建議決定是否繼續(xù)妊娠。

　　(2)充分休息、睡眠及保持精神愉快。休息時取半坐位，嚴(yán)重呼吸困難者，暫時取雙足下垂體位，以減少回心血量，減少心臟負擔(dān)，每夜睡眠9～10小時，中午休息l～2小時。

　　(3)加強營養(yǎng)及糾正貧血。攝取高蛋白飲食，保證每日蛋白質(zhì)80g，少攝糖類食品。食用鐵劑或含鐵豐富的食品，如豬血、瘦肉及豆制品。妊娠后期可口服硫酸亞鐵，以維持血紅蛋白正常水平。

　　(4)及早控制感染。妊娠期的任何小手術(shù)和外傷均應(yīng)及早應(yīng)用廣譜抗生素，防止上呼吸道感染對預(yù)防心力衰竭有重要作用。

　　(5)避免引起情緒激動及便秘等加重病情的因素。

　　(6)產(chǎn)后24小時絕對臥床休息，結(jié)合心功能狀況，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理喂養(yǎng)。

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