第4章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

　　六、肺炎病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第四章試題：肺炎病人的護(hù)理

　　(一)肺炎病因與分類

　　1.病因 肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致，以細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)。

　　2.發(fā)病機(jī)制和病理 正常的呼吸道免疫防御機(jī)制(支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等)使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。由于病原體毒力過(guò)強(qiáng)或宿主局部或全身免疫防御功能下降時(shí)可發(fā)生肺炎。

　　3.分類

　　(1)按解剖位置分類

　　①大葉性(肺泡性)肺炎：典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管，致病菌多為肺炎鏈球菌。

　�、谛∪~性(支氣管性)肺炎：常繼發(fā)于其他疾病，病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故�？陕劶皾駟�音，無(wú)實(shí)變的體征。

　�、嚅g質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。

　　(2)按病因分類

　�、偌�(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等。

　�、诜堑湫筒≡�體所致肺炎：如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。

　　③病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

　�、芊握婢�病：如白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。

　�、萜渌�病原體所致肺炎：如立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。

　�、蘩砘�因素所致的肺炎：如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎等。

　　(3)按患病環(huán)境分類

　�、偕鐓^(qū)獲得性肺炎：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。

　�、卺t(yī)院獲得性肺炎：是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。無(wú)感染高危因素的患者常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌，有感染高危因素的患者常見(jiàn)病原體為革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌，近年金黃色葡萄球菌肺炎有上升的趨勢(shì)。

　　(二)成年人肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，多見(jiàn)于既往健康的男性青壯年或有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。肺炎鏈球菌在干燥痰中可存活數(shù)月，但經(jīng)陽(yáng)光直射1小時(shí)，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅。正常情況下肺炎鏈球菌為上呼吸道正常菌群。當(dāng)免疫力降低時(shí)發(fā)病，誘因有受涼、淋雨、上呼吸道感染、COPD、糖尿病、醉酒、全身麻醉等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：發(fā)病前有上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀;典型癥狀為起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39～41℃，一般呈稽留熱;全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛可放射至肩部，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇，口唇有單純皰疹;咳嗽、咳痰，痰液為鐵銹色。有時(shí)可伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，易被誤診為急腹癥。

　　(2)體征：急性病容，鼻翼扇動(dòng)，面頰緋紅。典型者可有肺實(shí)變體征。患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診有支氣管呼吸音和濕啰音，累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦音。

　　3.休克型肺炎的臨床表現(xiàn) 常發(fā)生在發(fā)病24～72小時(shí)，休克型肺炎最突出的表現(xiàn)是血壓降至10.6/6.7kPa(80/50mmHg)以下，出現(xiàn)休克狀態(tài)，體溫不升或過(guò)高、心率>140次/分，心動(dòng)過(guò)速，心律失常，脈搏細(xì)速，血壓逐漸下降，冷汗，面色蒼白，呼吸困難，唇、指發(fā)紺，少尿或無(wú)尿，感染嚴(yán)重時(shí)意識(shí)模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。

　　4.輔助檢查

　　(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多在(10～20)×l09/L，中性粒細(xì)胞多增至0.8以上，并可見(jiàn)中毒顆粒及核左移現(xiàn)象。休克性肺炎白細(xì)胞可達(dá)30×l09/L以上或4×l09/L以下。

　　(2)X線檢查：早期僅見(jiàn)肺紋理增多，或受累的肺段、肺葉稍模糊，實(shí)變期可見(jiàn)大片均勻一致的致密陰影。

　　(3)痰培養(yǎng)：大葉性肺炎時(shí)，為明確診斷，應(yīng)首選痰培養(yǎng)檢查。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)一般支持和對(duì)癥治療：注意休息、飲食;高熱病人給予物理降溫，低氧血癥病人給予吸氧;胸痛、咳嗽咳痰者給予對(duì)癥處理。

　　(2)抗生素：首選青霉素，對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素�？股�素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥，改為口服用藥，維持?jǐn)?shù)天。

　　(3)休克型肺炎的搶救：補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物(異丙基腎上腺素)等維持收縮壓在12～13.3kPa(90～100mmHg)，2～3種廣譜抗生素聯(lián)合大劑量靜脈給藥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。

　　6.護(hù)理問(wèn)題 ①體溫過(guò)高與肺炎有關(guān)。②疼痛與炎癥累及胸膜有關(guān)。③清理呼吸道無(wú)效與感染、發(fā)熱及咳嗽無(wú)力有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為休克型肺炎。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)臥床休息，胸痛時(shí)取患側(cè)臥位，氣急發(fā)紺時(shí)行半臥位，給氧，流量2～4L/分。肺炎合并急性肺水腫，吸氧時(shí)應(yīng)選用20%～30%乙醇(酒精)濕化。

　　(2)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食(不可給予高脂肪飲食，因不易消化)，多飲水(1500～2000ml)。

　　(3)寒戰(zhàn)時(shí)可增加被褥、用暖水袋或電熱毯等保暖;高熱時(shí)給予物理降溫，頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或乙醇擦浴。降溫一般不宜用阿司匹林等解熱藥，或遵醫(yī)囑給予小劑量。翻身拍背，協(xié)助排痰，黏不易咳出時(shí)，可鼓勵(lì)病人多飲水，超聲霧化吸入。

　　(4)休克型肺炎的護(hù)理

　　①密切觀察生命體征和尿量變化，及早發(fā)現(xiàn)休克型肺炎，若出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)迷糊，血壓下降至80/50mmHg以下，脈壓小，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，少尿或無(wú)尿，立即做好搶救準(zhǔn)備。

　�、谛菘苏呓^對(duì)臥床，去枕平臥，頭部抬高15o～20o，下肢抬高30o，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑擴(kuò)容，應(yīng)用抗休克及抗感染藥物。輸液速度不宜過(guò)快，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。忌用熱水袋保暖，慎用解熱藥，避免大量出汗。

　�、坌菘瞬∏楹棉D(zhuǎn)的指標(biāo)：神志逐漸清醒，口唇紅潤(rùn)，脈搏有力，呼吸平穩(wěn)，皮膚及四肢溫暖，收縮壓>90mmHg，尿量>30ml/小時(shí)。

　　8.健康教育

　　(1)避免受涼、飲酒、淋雨等誘因。戒煙。

　　(2)向病人講解預(yù)防肺炎的基礎(chǔ)知識(shí)。注意休息，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)體育鍛煉和耐寒鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　(3)積極治療皮膚癤、癰等感染。

　　(4)對(duì)免疫功能低下者(如糖尿病、血液病、HIV感染、肝硬化等)及COPD、支氣管擴(kuò)張者，在冬季天氣變化劇烈時(shí)，應(yīng)隨時(shí)增減衣服，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)肺炎的預(yù)防。

　　(5)慢性病、年老體弱、長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)注意經(jīng)常變換體位，翻身拍背，咳出氣道痰液。必要時(shí)注射肺炎疫苗。

　　(6)按醫(yī)囑服藥，了解藥物的作用、劑量、療程和不良反應(yīng)，定期隨訪。

　　(三)小兒肺炎的護(hù)理

　　肺炎是由不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。全年發(fā)病，以冬、春季節(jié)多見(jiàn)。

　　l.分類

　　(1)病因分類：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎等。

　　(2)病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎等。

　　(3)病程分類：急性肺炎(病程<1個(gè)月)、遷延性肺炎(1～3個(gè)月)、慢性肺炎(>3個(gè)月)。

　　(4)病情分類：輕癥(主要是呼吸系統(tǒng)受累，其他系統(tǒng)輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀);重癥(除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累，且全身中毒癥狀明顯)。支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎。

　　2.病因 主要為細(xì)菌、病毒。發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，而發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主，仍以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，或?yàn)榻瘘S色葡萄球菌、肺炎支原體、真菌等。病毒性肺炎主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。2003年春季在我國(guó)發(fā)生的傳染性非典型肺炎，由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹�，傳染性�?qiáng)，病死率高。營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患肺炎，且病情嚴(yán)重，易遷延不愈。

　　3.發(fā)病機(jī)制 主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和C02潴留，從而造成循環(huán)、神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)等發(fā)生改變，導(dǎo)致心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹，以及混合性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重者可發(fā)生DIC。

　　4.臨床表現(xiàn)

　　(l)輕癥肺炎：表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征。初期為刺激性干咳，以后有痰，繼而氣促;熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升;呼吸頻率增快40～80次/分，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、唇周發(fā)紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)三凹征、呈點(diǎn)頭式呼吸或抽泣樣呼吸，肺部可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽(tīng)到，深吸氣末更為明顯。

　　(2)重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

　�、傺�環(huán)系統(tǒng)。最易發(fā)生心力衰竭、心肌炎。肺炎合并心力衰竭表現(xiàn)：極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰;呼吸困難加重，呼吸>60次/分;心率增快，嬰兒>100次/分，幼兒>160次/分;短時(shí)間內(nèi)肝迅速增大;心音低鈍、有奔馬律;尿少或無(wú)尿;顏面或下肢水腫等。

　�、谏窠�(jīng)系統(tǒng)。出現(xiàn)煩躁、嗜睡、反復(fù)驚厥或持續(xù)昏迷、呼吸不規(guī)則等中毒性腦病的表現(xiàn)。

　�、巯�化系統(tǒng)。食欲缺乏、嘔吐或腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)明顯腹脹、呼吸困難加重、腸鳴音消失等。重癥者可嘔吐咖啡樣物、糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或柏油樣便。

　　④酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者存在不同程度的混合性酸中毒(呼吸性+代謝性)。

　　5.幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

　　(1)呼吸道合胞病毒肺炎：以2～6個(gè)月嬰兒發(fā)病率最高。起病急，喘憋重，呼氣性呼吸困難，肺部聽(tīng)診以喘鳴為主。臨床分2類①喘憋性肺炎，以全身中毒癥狀重、呼吸困難明顯為主。②毛細(xì)支氣管炎。

　　(2)腺病毒肺炎：6個(gè)月至2歲發(fā)病率高，全身中毒癥狀出現(xiàn)早，稽留熱，精神萎靡、嗜睡。肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺;多在發(fā)熱4～5天開(kāi)始出現(xiàn)肺部濕啰音，出現(xiàn)晚，以后因肺部病變?nèi)诤隙�出現(xiàn)肺實(shí)變體征;X線胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點(diǎn)為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶。

　　(3)金黃色葡萄球菌肺炎：多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。

　　(4)肺炎支原體肺炎：臨床特點(diǎn)是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡兒童多見(jiàn)，嬰幼兒亦不少見(jiàn)。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，常有發(fā)熱，熱程1～3周，肺部體征不明顯，故體征與劇咳及發(fā)熱不一致，中毒癥狀也不重。

　　6.輔助檢查 ①病毒感染時(shí)白細(xì)胞正�；蚱�少;細(xì)菌感染時(shí)增多。②X線檢查，兩肺可見(jiàn)點(diǎn)、斑、片狀陰影，可伴有肺氣腫或肺不張改變。③病原學(xué)檢查，鼻咽分泌物可做病毒分離，細(xì)菌培養(yǎng)可確定病原體。④血清冷凝集試驗(yàn)在50%～70%的支原體肺炎患兒中可呈陽(yáng)性。

　　7.治療要點(diǎn) 積極控制感染、對(duì)癥治療及防治合并癥。

　　(1)控制感染：根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素控制感染;使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥;抗生素用藥時(shí)間持續(xù)到體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天�？共《究蛇x用利巴韋林等;支原體肺炎首選大環(huán)類酯內(nèi)抗生素，如紅霉素、阿奇霉素，至少用藥2～3周;金黃色葡萄球菌肺炎總療程≥6周。

　　(2)對(duì)癥治療：主要是吸氧、祛痰、平喘、解熱及防治并發(fā)癥。

　　8.護(hù)理問(wèn)題 ①清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多、痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。②氣體交換受損與肺部炎癥致?lián)Q氣功能障礙有關(guān)。③體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。

　　9.護(hù)理措施

　　(1)保持呼吸道通暢：①維持室溫在18～22℃，濕度60%為宜。鼓勵(lì)患兒多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。②幫助患兒翻身、拍背，方法為五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上、由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進(jìn)行體位引流。③超聲霧化吸入，稀釋痰液，利于痰液咳出，必要時(shí)及時(shí)吸痰。但吸痰不可過(guò)頻，一般每2小時(shí)吸痰1次，且吸痰前要充分給氧，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次15秒以內(nèi)，吸痰后要做肺部聽(tīng)診，以觀察吸痰效果。④按醫(yī)囑用祛痰藥。

　　(2)改善呼吸功能：①置患兒于半臥位或抬高床頭，盡量避免患兒哭鬧，減少氧的消耗。囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)。保持皮膚清潔，各種治療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)集中進(jìn)行。②給氧，根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧時(shí)間。一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L/分，氧濃度不超過(guò)40%，氧氣應(yīng)濕化。缺氧明顯者面罩給氧，氧流量2～4L/分，氧濃度50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。③按醫(yī)囑給予抗感染藥物，消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換。④及時(shí)處理腹脹，以免影響呼吸。⑤觀察患兒有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等變化。

　　(3)維持體溫正常：密切觀察患兒體溫，有助判斷病情或提示是否發(fā)生并發(fā)癥。

　　(4)密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥：重點(diǎn)觀察患兒的心率、呼吸的變化。

　　①預(yù)防心力衰竭。a.安靜休息，半臥位，盡量減少刺激，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥;b.控制輸液量及速度(滴速<每小時(shí)5ml/kg);c.病程中若出現(xiàn)呼吸加快、心率突然加速、肝短時(shí)間內(nèi)迅速增大、心音低鈍、頸靜脈怒張等，應(yīng)考慮合并心力衰竭，及時(shí)通知醫(yī)生，立即給予吸氧，并減慢輸液速度。若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮肺水腫，可給患兒吸入經(jīng)20%～30%乙醇濕化的氧氣。

　�、诜乐怪卸拘阅X病。若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)考慮腦水腫、中毒性腦病的可能。

　　③如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥的可能。

　　(5)飲食：供給高熱量、高蛋白、高維生素且清淡、易消化流食或半流食。

　　1O.健康教育 講解肺炎的護(hù)理要點(diǎn)，經(jīng)常變換體位;在患兒咳嗽時(shí)協(xié)助拍背;保持患兒安靜，避免嗆咳，喂養(yǎng)時(shí)以少食多餐為宜。出院后給患兒增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，定期健康檢查及預(yù)防接種。

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