七、腸梗阻病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格證考試第三章練習(xí)：腸梗阻病人的護(hù)理

　　1.病因及分類

　　(1)按基本病因分類：①機(jī)械性腸梗阻，最常見，由于腸腔堵塞(如蛔蟲團(tuán)、糞石)、腸壁病變(如腫瘤)、腸管受壓(如腸粘連、疝嵌頓)等原因引起腸腔變窄，腸內(nèi)容物通過障礙所致。②動(dòng)力性腸梗阻，較少見，原因是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂所致�？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻。③血供性腸梗阻，較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，腸管血供障礙所致。

　　(2)按腸壁血供有無障礙分類：①單純性腸梗阻，腸管無血供障礙。②絞窄性腸梗阻，腸梗阻發(fā)生后，伴有血供障礙。

　　(3)按腸梗阻發(fā)生部位分類：①高位腸梗阻，發(fā)生在空腸上段。②低位腸梗阻，發(fā)生在回腸末端和結(jié)腸的梗阻。

　　(4)按腸梗阻的程度分類：完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻。

　　(5)按腸梗阻發(fā)生的快慢分類：急性腸梗阻、慢性腸梗阻。

　　2.病理生理

　　(1)腸管變化：機(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻以上腸蠕動(dòng)增加，腸腔積氣、積液;梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存少量糞便。急性完全性腸梗阻，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓力不斷升高，腸壁靜脈回流受阻，腸壁大量液體滲出，導(dǎo)致動(dòng)脈血供障礙，腸管缺血壞死而破潰穿孔;痙攣性腸梗阻腸管一般無明顯變化。

　　(2)全身性病理生理變化：體液丟失和電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、全身性感染和毒血癥、呼吸和循環(huán)功能障礙。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：腸梗阻最典型的癥狀為肛門停止排便排氣。

　�、俑雇矗宏嚢l(fā)性劇烈腹痛是機(jī)械性腸梗阻的腹痛特點(diǎn)，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛發(fā)作間隙時(shí)間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重。麻痹性腸梗阻呈持續(xù)性脹痛。

　�、趪I吐：早期嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同，一般是梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁。高位腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物;低位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)，嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物如呈棕褐色或血性，是腸管血供障礙的表現(xiàn)。

　�、鄹姑洠焊呶荒c梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻腹脹明顯;麻痹性腸梗阻為均勻性全腹脹，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉襻性腸梗阻的特點(diǎn)。

　　④肛門停止排氣、排便：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而排除腸梗阻的診斷。不完全性腸梗阻可有少量多次排氣、排便。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液樣糞便。

　　(2)體征：機(jī)械性腸梗阻可見腸型和腸蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陽性。麻痹性腸梗阻時(shí)則腸鳴音減弱或消失。單純性腸梗阻早期無明顯全身表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水或絞窄性腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒和休克征象。

　　4.輔助檢查 腸梗阻后期因脫水和血液濃縮使血紅蛋白和血細(xì)胞比容升高，絞窄性腸梗阻可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加;X線可見氣液平面。

　　5.治療要點(diǎn) 解險(xiǎn)梗阻和糾正因梗阻引起的全身性生理紊亂是治療腸梗阻的要點(diǎn)，包括禁食、胃腸減壓，防治感染，解痙止痛，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，癥狀無緩解可行手術(shù)治療。

　　6.護(hù)理問題 ①疼痛與梗阻部位的腸內(nèi)容物通過障礙有關(guān)。②體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓及腸腔積液有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、休克。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)非手術(shù)治療護(hù)理

　�、俳�食、胃腸減壓，如發(fā)現(xiàn)有血性液體，可能已發(fā)生了絞窄性腸梗阻;機(jī)械性腸梗阻在非手術(shù)治療期間，最重要的護(hù)理措施是保持有效的胃腸減壓，可減輕腸腔膨脹，降低腸腔壓力，有利改善腸壁血循環(huán)，緩解腹脹、腹痛。梗阻解除的重要標(biāo)志是肛門排便、排氣。梗阻解除后12小時(shí)可嘗試進(jìn)食少量流食，但不可進(jìn)甜食及牛奶等易脹氣食物。

　�、跓o休克時(shí)取半臥位，有利于減輕腹痛;有休克時(shí)采用休克體位。

　�、劬徑飧雇�、腹脹，腹部按摩或使用解痙鎮(zhèn)痛藥，禁用嗎啡、哌替啶止痛。無絞窄的病人可用阿托品、山莨菪堿等。

　�、車I吐病人避免誤吸，記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。

　　⑤記錄出入液量和合理輸液，平衡液為最接近細(xì)胞外液的液體，適合于迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，防止休克。

　�、薹乐胃腥竞湍摱景Y，使用有效、足量抗生素控制感染。

　�、邍�(yán)密觀察病情變化。腸梗阻的病情觀察中，最重要的是區(qū)分單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，因?yàn)榻g窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，可考慮為絞窄性腸梗阻：a.腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。b.病情發(fā)展迅速，早期即出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。c.有明顯腹膜刺激征，發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增高。d.腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。e.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。f.經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。g.腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸襻、不因時(shí)間而改變位置;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

　　(2)術(shù)后護(hù)理：①觀察生命體征、腹部情況和腹部體征。記錄引流管通暢情況、引流液的色、性、量。②血壓平穩(wěn)后改半臥位。③禁食期間給予補(bǔ)液，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流食。④預(yù)防吸入性肺炎、腹腔感染及腸瘺并發(fā)癥發(fā)生。⑤病情允許，早期離床活動(dòng)。

　　8.常見的機(jī)械性腸梗阻

　　(1)粘連性腸梗阻：有腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血病史，常在腸粘連的基礎(chǔ)上，由于腸功能紊亂等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，有典型的機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術(shù)治療，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　(2)蛔蟲性腸梗阻：多見于2～10歲兒童，因蛔蟲聚集成團(tuán)堵塞腸腔引起，多為不完全性梗阻。表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性疼痛或嘔吐，可有吐蛔蟲或便蛔蟲的病史，腸鳴音亢進(jìn)，腹部X線有成團(tuán)的蟲體陰影。主要采用非手術(shù)治療，可順時(shí)針輕柔按摩腹部緩解癥狀，如非手術(shù)無效或發(fā)生腹膜炎者，應(yīng)手術(shù)治療。

　　(3)腸扭轉(zhuǎn)：一段腸襻沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而致的閉襻性腸梗阻。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常在飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)而發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，頻繁嘔吐，腹脹不對(duì)稱，腹痛常伴腰背牽涉痛，病人早期即可發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的影像特點(diǎn)。因腸扭轉(zhuǎn)極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　9.健康教育

　　(1)少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物;反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物;避免暴飲暴食及飯后劇烈運(yùn)動(dòng)。

　　(2)注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，不吃不潔食品。

　　(3)便秘者應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，采用腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當(dāng)予以口服緩瀉藥，避免用力排便。

　　(4)保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。

　　(5)加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。

　　(6)術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止發(fā)生腸粘連。

　　(7)出院后有腹痛、腹脹、嘔吐等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

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