(二)血栓閉塞性脈管炎

　　1.病因、病理

　　(1)病因：不明，主要侵及四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢的小動(dòng)脈，小靜脈也常受累，好發(fā)于青壯年男性。病因主要與吸煙、寒冷、潮濕等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊亂等內(nèi)部因素有關(guān)。

　　(2)病理：本病是一種周圍血管慢性非化膿性病變，主要累及四肢(尤其是下肢)的中、小動(dòng)靜脈，先動(dòng)脈后靜脈，先遠(yuǎn)端后近端，病變呈節(jié)段性。病變?cè)缙谘�管�?nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成。晚期血管壁如血管周圍廣泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成。

　　2.臨床表現(xiàn) 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作。血栓閉塞性靜脈炎按肢體缺血程度和表現(xiàn)分為局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期和壞死期。

　　(1)局部缺血期：也稱早期或I期，以血管痙攣為主，患肢動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。皮膚溫度低于正常;足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)障礙期：也稱中期或Ⅱ期，有明顯的血管壁增厚及血栓形成，特征性表現(xiàn)為常出現(xiàn)靜息痛，夜間尤甚。皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有夜間肌肉抽搐，患肢脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

　　(3)壞疽期：也稱組織壞死期、晚期或Ⅲ期，患肢動(dòng)脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生干性壞

　　疽，皮膚呈暗紅或黑褐色，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽，疼痛劇烈，屈膝抱足為血栓閉塞性脈管炎壞疽期的典型體位。

　　3.輔助檢查

　　(1)一般檢查：①測(cè)定跛行距離和跛行時(shí)間。②測(cè)定皮膚溫度，若雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)動(dòng)脈血流減少。③肢體抬高試驗(yàn)，讓病人平臥，下肢抬高700～800，60秒后觀察足部皮膚色澤變化，若出現(xiàn)足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛為陽性，提示動(dòng)脈供血不足。再讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人10秒皮膚色澤恢復(fù)正常，若超過45秒皮膚色澤不恢復(fù)或色澤不均勻，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血不足。

　　(2)特殊檢查：①B超。②肢體血流圖。③動(dòng)脈造影，可確定病變動(dòng)脈部位、范圍以及了解患肢側(cè)支循環(huán)的情況，但是一種損傷性檢查方法，可加重動(dòng)脈痙攣和患肢的缺血程度。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(l)非手術(shù)治療

　�、僖话闾幚�，絕對(duì)禁煙、防止受涼、受潮和外傷。不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

　�、谥雇粗委煟禾弁磭�(yán)重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，適當(dāng)使用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛藥。為預(yù)防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動(dòng)脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。

　�、燮渌�藥物治療：血管擴(kuò)張藥和抑制血小板凝聚的藥物(前列地爾注射液對(duì)緩解靜息痛有一定效果;ɑ受體阻滯藥和β受體興奮藥如妥拉唑啉;硫酸鎂溶液可擴(kuò)張血管;低分子右旋糖酐降低血黏度，對(duì)抗血小板聚集)。中藥治療，抗感染治療。

　�、芨邏貉醑煼ê蛣�(chuàng)面處理。

　　(2)手術(shù)治療：①腰交感神經(jīng)切除術(shù)，若腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯，應(yīng)及時(shí)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。②動(dòng)脈重建術(shù)。③游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。④分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。⑤截肢術(shù)。

　　5.護(hù)理問題 ①疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。②焦慮與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)。③活動(dòng)無耐力與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍與感染。⑥知識(shí)缺乏：缺乏本病的預(yù)防知識(shí)和患肢鍛煉的方法。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)減輕焦慮：由于劇烈疼痛的折磨，病人對(duì)治療失去信心，護(hù)士應(yīng)同情、體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療、護(hù)理。

　　(2)緩解疼痛：輕癥應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和中藥治療，重癥可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)阻滯方法止痛(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　(3)改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷：絕對(duì)禁煙，肢體保暖，由于末梢神經(jīng)對(duì)熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡足，以避免引起燙傷。抬高下肢，保持皮膚清潔干燥、防止受損。皮膚瘙癢時(shí)可涂止癢藥膏，避免用手抓撓。

　　(4)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，提高活動(dòng)耐力：鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，堅(jiān)持每天多走路，以不出現(xiàn)疼痛為度�？蛇M(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)(伯格運(yùn)動(dòng))，利用改變姿勢(shì)，被動(dòng)增進(jìn)末梢血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。

　　(5)皮膚潰瘍和壞死的護(hù)理：有皮膚潰瘍或組織壞死時(shí)應(yīng)臥床休息，保持清潔，避免受壓，加強(qiáng)換藥，遵醫(yī)囑使用抗菌藥。

　　(6)手術(shù)護(hù)理

　　①血管造影術(shù)后應(yīng)平臥，穿刺點(diǎn)加壓包扎24小時(shí)，患肢制動(dòng)6～8小時(shí)。靜脈手術(shù)后抬高患肢30o，制動(dòng)1周;動(dòng)脈手術(shù)后患肢平放，制動(dòng)2周。

　�、谛g(shù)后觀察：嚴(yán)密觀察生命體征，切口、穿刺點(diǎn)滲血情況。觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、皮膚顏色及皮膚感覺。

　　7.健康教育

　　(1)絕對(duì)戒煙，以消除煙堿對(duì)血管的收縮作用。

　　(2)體位：睡覺或休息時(shí)應(yīng)采用頭高足低位。避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)，坐時(shí)避免“二郎腿”(即一腿放在另一腿膝蓋之上)。

　　(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)(伯格運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45o以上，堅(jiān)持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～5分鐘，做背屈、跖屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，再將患肢平放休息2分鐘，如此反復(fù)鍛煉5次，每日數(shù)次。但腿部已發(fā)生潰瘍或壞死時(shí)，運(yùn)動(dòng)可增加組織耗氧;動(dòng)脈或靜脈血栓形成時(shí)，運(yùn)動(dòng)可致血栓脫落后栓塞。

　　(4)保護(hù)患肢：切勿赤足行走，注意保暖，穿合腳的鞋子，不穿高跟鞋，勤換襪子，預(yù)防腳部真菌感染。

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