十二、周圍血管疾病病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試第二章練習(xí)：周圍血管疾病病人的護(hù)理

　　(一)下肢靜脈曲張

　　1.解剖、生理 下肢淺靜脈位于皮下，主要為大隱靜脈和小隱靜脈，匯入股靜脈。小隱靜脈在小腿后外側(cè)上行到腘窩處穿過(guò)深筋膜進(jìn)入股靜脈。

　　下肢深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，下肢淺、深兩組靜脈之間有許多交通支，在小腿部交通支相當(dāng)多，所有交通支均有靜脈瓣膜向深靜脈方向開(kāi)放。

　　2.病因、病理 下肢靜脈曲張的主要病因?yàn)殪o脈瓣膜功能不全。根據(jù)病因、病理不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性下肢靜脈曲張最多見(jiàn)，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良、長(zhǎng)期負(fù)重使腹壓增高或長(zhǎng)時(shí)間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。增加下肢靜脈壓力的因素有：長(zhǎng)時(shí)間站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等。繼發(fā)下肢靜脈曲張最常見(jiàn)的病因是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全或先天缺如、深靜脈血栓形成或阻塞，其他繼發(fā)于深靜脈外的病變?nèi)缗枨粌?nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、先天性動(dòng)靜脈瘺等，壓迫髂外靜脈而引起下肢靜脈曲張。

　　3.臨床表現(xiàn) 大隱靜脈曲張較多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較少見(jiàn);左下肢多見(jiàn)，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、紆曲、隆起等，下肢沉重、乏力感。可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化;皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成等。可繼發(fā)曲張靜脈的血栓性靜脈炎。

　　4.輔助檢查 下肢靜脈壓測(cè)定、多普勒超聲檢查等，尤其是下肢靜脈造影檢查是確切診斷下肢靜脈疾病最可靠的方法。

　　臨床常用靜脈瓣膜功能試驗(yàn)有以下幾種。

　　(l)深靜脈回流試驗(yàn)(波氏試驗(yàn)，即Perthes試驗(yàn))：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時(shí)，病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲10余次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢;若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對(duì)于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗(yàn)不可靠。

　　(2)淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗(yàn)(曲氏試驗(yàn)，即Trendelenburg試驗(yàn))：是檢查大隱靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。

　�、偾�氏試驗(yàn)I：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。檢查時(shí)，先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓病人站立，立即松開(kāi)止血帶，若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時(shí)間超過(guò)30秒，提示大隱靜脈瓣膜功能正常;若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時(shí)，此試驗(yàn)也不可靠。

　�、谇�氏試驗(yàn)Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。檢查方法基本與試驗(yàn)I相同，但在病人站立后不松開(kāi)止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)非手術(shù)治療：采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，注意休息，抬高患肢，避免久站。主要適用于以下情況：①病變局限，癥狀較輕或無(wú)癥狀者。②妊娠期婦女。③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。

　　(2)硬化劑注射療法：用于手術(shù)后殘留的曲張靜脈治療，或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例。通常用5%魚(yú)肝油酸鈉1～2ml。隨即用繃帶加壓包扎3～6周，期間避免久站，但應(yīng)鼓勵(lì)行走。

　　(3)手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌證的病人均可進(jìn)行手術(shù)治療，最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈和(或)小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。

　　6.護(hù)理問(wèn)題 ①疼痛(下肢脹痛)與下肢深靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)。②潛在并發(fā)癥：栓塞、出血。③知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識(shí)。

　　7.護(hù)理措施

　　(l)術(shù)前護(hù)理：①減少靜脈血液淤積。坐時(shí)雙膝不要交叉過(guò)久;避免長(zhǎng)時(shí)間站立;肥胖者減輕體重;穿彈力襪或用彈性繃帶包扎;不穿過(guò)緊的內(nèi)褲;預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。②協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，預(yù)防皮膚受損。③嚴(yán)格備皮，術(shù)前淋浴，修剪趾甲，備皮范圍為患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮范圍及同側(cè)整個(gè)下肢，直達(dá)足趾。清洗肛門及會(huì)陰部。需植皮者還應(yīng)做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。④合并下肢水腫者，術(shù)前數(shù)日抬高患肢，減輕水腫，有利術(shù)后愈合。⑤并發(fā)小腿慢性潰瘍者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)換藥，局部包扎。術(shù)前2～3天用70%乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。

　　(2)術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理，抬高患肢30o，做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血回流。注意傷口有無(wú)滲血。術(shù)后24～48小時(shí)，即應(yīng)鼓勵(lì)病人下地行走，預(yù)防血栓性靜脈炎。保持彈力繃帶松緊合適，一般維持2周后才可拆除。②預(yù)防和處理并發(fā)癥。預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：非手術(shù)治療者，從發(fā)病之日起應(yīng)嚴(yán)格臥床2周;嚴(yán)禁按摩患肢;禁止施行對(duì)患肢有壓迫的檢查。出現(xiàn)栓塞的24小時(shí)內(nèi)，病人應(yīng)限制自身活動(dòng);保持呼吸節(jié)律正常;通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。

　　8.健康教育

　　(1)彈力繃帶及彈力襪的使用及注意事項(xiàng)：①寬度和松緊度應(yīng)適宜，松緊度以能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。②包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進(jìn)行包扎為好。③包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近心端纏繞。④包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果。⑤根據(jù)不同疾病或手術(shù)選擇包扎方法。⑥彈力襪的選擇必須合乎病人腿部周徑，在腿部腫脹消退之后臥床測(cè)量踝和小腿的周徑、膝下3.3cm或腹股溝下3.3cm至足底的長(zhǎng)度。穿著時(shí)應(yīng)無(wú)皺折。短襪應(yīng)在膝下3.3cm，長(zhǎng)襪應(yīng)在腹股溝下3.3cm。

　　(2)指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。

　　(3)平時(shí)應(yīng)保持良好的姿勢(shì)，避免久站、坐時(shí)雙膝交叉過(guò)久，休息時(shí)抬高患肢。

　　(4)保持大便通暢、控制體重。

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