十四、病情觀察和危重病人的搶救

　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第一章練習：病情觀察和危重病人的搶救

　　(一)病情觀察和危重病人的支持性護理

　　1.病情觀察

　　(1)生命體征

　�、袤w溫的變化：體溫低于35℃，多見于休克和極度衰竭病人;體溫突然升高，多見于急性感染。

　　②脈搏的變化：觀察脈搏的快慢、強弱和節(jié)律，如脈搏少于60次/分或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短細，均說明病情有變化。

　�、酆粑�的變化：觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。

　�、苎獕旱淖兓�：觀察高血壓和休克病人的血壓具有特殊意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人;如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于lOOmmHg，是重度高血壓的表示。

　　(2)意識狀態(tài)

　　①嗜睡。最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

　　②意識模糊。程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

　　⑨昏睡。病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。

　�、芑杳�。最嚴重的意識障礙，按其程度可分為兩種。a.淺昏迷。意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)即譫妄。

　　(3)瞳孔：正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑為2.5～5mm。正常人對光線反應靈敏，當光線照射瞳孔時，瞳孔立即縮小;移去光線或閉合眼瞼后瞳孔迅速復原。瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒;單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑>5mm，稱為瞳孔散大。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài);一側(cè)瞳孔擴大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變(如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔對光反射消失常見于深昏迷或危重病人。

　　(4)一般情況

　　①表情與面容。如面色蒼白、精神委靡。

　�、谄つw與黏膜。如皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、壓瘡、黃疸和發(fā)紺等情況。

　�、圩藙菖c體位。觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直。

　�、茱嬍撑c營養(yǎng)。觀察食欲是否降低，進食進水量能否滿足機體需要。

　　⑤休息與睡眠。

　　⑥嘔吐物與排泄物。注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量和次數(shù)。若混有滯留在胃內(nèi)時間較長的血液時呈咖啡色;滯留時間短、出血量較多時呈鮮紅色。一般嘔吐物呈酸味。

　　(5)自理能力：觀察病人的活動能力及活動耐力，如能否自己完成進食、如廁、穿著與修飾、清潔衛(wèi)生等活動及需要幫助的程度。

　　(6)心理狀態(tài)：危重病人常見的心理反應有緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、絕望等。

　　(7)治療后反應：包括藥物治療和特殊治療后反應的觀察。

　　2.危重病人的支持性護理

　　(1)密切觀察生命體征。

　　(2)保持呼吸道通暢：昏迷病人須頭偏向一側(cè);及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止誤吸。

　　(3)確保安全：對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具;牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊或用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上、下磨牙之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌。室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。

　　(4)加強臨床護理：①眼的保護。眼瞼不能自行閉合的病人，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍，并發(fā)結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護角膜。②做好口腔及皮膚護理，每日口腔護理2～3次，注意保持病人的皮膚清潔衛(wèi)生。③肢體活動。病情許可時，可為病人做肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等活動，每日2～3次，并做按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防靜脈血栓的形成。

　　(5)補充營養(yǎng)及水分。

　　(6)維持排泄功能。

　　(7)保持引流管通暢。

　　(8)注重心理護理。

　　(二)搶救室的管理與搶救設(shè)備

　　1.搶救室 一切急救藥品、器械應保持齊全，嚴格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定位置、定期消毒、定期滅菌和定期維修，完好率達到100%。

　　2.搶救車 急救藥品。

　　(1)中樞興奮藥：尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等。

　　(2)升壓藥：去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺(阿拉明)、多巴胺等。

　　(3)降壓藥：利舍平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等。

　　(4)強心藥：毛花苷C(西地蘭)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)。

　　(5)抗心律失常藥：利多卡因、維拉帕米、胺碘酮。

　　(6)血管擴張藥：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿等。

　　(7)止血藥：卡巴克洛(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、魚精蛋白、垂體后葉素。

　　(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥(魯米那)、氯丙嗪(冬眠靈)、嗎啡等。

　　(9)解毒藥：阿托品、碘解磷定、氯解磷定。

　　(10)抗過敏藥：異丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)、阿司咪唑(息斯敏)。

　　(11)抗驚厥藥：地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、硫酸鎂等。

　　(12)脫水、利尿藥：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉。

　　(13)堿性藥：5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉。

　　(14)激素類藥：氫化可的松、地塞米松、可的松。

　　3.一般物品 各種無菌物品及無菌急救包。

　　4.搶救器械 搶救室器械包括氧氣裝置、心電監(jiān)護儀、洗胃機、除顫器等。一切急救藥品、器械等設(shè)備應經(jīng)常保持齊全，嚴格執(zhí)行“五定”制度。

　　5.搶救床 另備一塊木板，用于胸外心臟按壓。

　　(三)吸氧法

　　1.缺氧的分類

　　(1)低張性缺氧：特點為動脈血氧分壓(Pa02)降低，使動脈血氧含量(Ca02)減少，組織供氧不足。常見于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病、高山病等。

　　(2)血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，造成血氧含量降低或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋放所致。常見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白癥等。

　　(3)循環(huán)性缺氧：由于組織血流量減少致組織供氧量減少。常見于休克、心力衰竭、栓塞等。

　　(4)組織性缺氧：由于組織細胞利用氧異常所致。常見于氰化物中毒、大量放射線照射等。

　　2.氧療指征和缺氧程度的判斷 吸氧適應證包括：①肺活量減少。②心肺功能不全。③各種中毒引起的呼吸困難。④昏迷病人。⑤其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克的病人及分娩時產(chǎn)程過長或胎心音不良等。

　　根據(jù)缺氧的臨床表現(xiàn)和血氣分析檢查來判斷缺氧的程度。Pa02是反映缺氧的敏感指標，是決定是否給氧的重要依據(jù)。Pa02正常值為80～lOOmmHg(10.6～13.3kPa)。當Pa02低于50mmHg(6.6kPa)(中度和重度缺氧時)時，應給予吸氧。缺氧程度的判斷，見表1-3。

　　表1-3缺氧程度的判斷

缺氧程	Pa02(kPa)	PaC02(kPa)	臨床表現(xiàn)	氧療
輕度	6.6～9.3	>6.6	輕度發(fā)紺	一般不需氧療 需要氧療
中度	4.6～6.6	>9.3	明顯發(fā)紺、呼吸困難，神志正 常或煩躁不安
重度	<4.6	>12．0	顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、三凹征，昏迷或半昏迷	氧療的絕對適應證

　　3.氧氣吸入的濃度及公式換算法

　　(1)氧氣吸入的濃度：低于25%的氧濃度無治療價值，高于60%的氧濃度，吸入持續(xù)時間超過24小時，就有發(fā)生氧中毒的可能。缺氧和二氧化碳潴留同時并存者，應以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。

　　(2)氧濃度與流量的換算法：吸氧濃度(%)=2l+4×氧流量(L/分)。

　　4.氧療方法

　　(1)鼻導管給氧法：①單側(cè)鼻導管給氧法，鼻導管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3。此法節(jié)省氧氣，但對鼻黏膜有刺激性，病人不易耐受。②雙側(cè)鼻導管給氧法，是將雙側(cè)鼻導管插入鼻孔內(nèi)約lcm，病人無不適，適合長期吸氧的病人。

　　(2)鼻塞法：鼻塞法可避免對鼻黏膜的刺激，病人感覺舒適方便，可兩側(cè)交替使用，適合長期吸氧的病人。

　　(3)面罩法：將面罩置于病人的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時必須有足夠的氧流量，一般需6～8L/分�？捎糜趶埧诤粑�及病情較重的病人。

　　(4)氧氣頭罩：將病人頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當?shù)目障�，防止二氧化碳潴留及重復吸入。此法主要用于小兒患者�?/p>

　　(5)氧氣枕法：可用于家庭氧療、危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運途中，以枕代替氧氣裝置。

　　(6)漏斗法：多用于嬰幼兒或氣管切開者。

　　5.氧氣筒及氧氣表的裝置

　　(1)氧氣筒有總開關(guān)和氣門。

　　(2)氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶、安全閥組成，其中濕化瓶用于濕化氧氣，內(nèi)裝1/3～I/2冷開水或蒸餾水。

　　(3)裝表方法：吹塵、裝表、接瓶。

　　6.用氧注意事項

　　(1)用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。

　　(2)注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。氧氣瓶搬運時要避免傾倒撞擊。氧氣筒應放陰涼處，周圍嚴禁煙火及易燃品，至少距明火5m，距暖氣1m，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油。

　　(3)鼻導管給氧，吸氧前先檢查鼻腔，并用濕棉簽進行清潔。使用氧氣時，應先檢查導管是否通暢，在凋節(jié)流量后再插導管。停用氧氣時，應先拔出導管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)，放完余氧，最后關(guān)閉流量開關(guān)。中途改變流量，先將氧氣和鼻導管分離，調(diào)好流量再接上，以免開錯開關(guān)，大量氣體沖入呼吸道而損傷肺組織。

　　(4)常用濕化液有冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20%～30%乙醇濕化。

　　(5)鼻導管應每日更換2次以上。鼻塞給氧每日更換，面罩給氧4～8小時更換1次。

　　(6)氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表降至0.5MPa(5kg/cm2)即不可再用，以免灰塵進入筒內(nèi)，再充氣時引起爆炸。

　　(7)對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志。

　　點擊查看>>>備考專題2019年護士資格證考試章節(jié)試題免費做

　　點擊查看>>>2018-2012年護士資格考試真題及試題答案 

　　點擊查看>>>2019年護士資格證考試《專業(yè)實務(wù)》考試題庫

　　點擊查看>>>2019年護士資格證考試《實踐能力》考試題庫

　　護士資格證考試做題練習及答案：這里是編輯推薦的一部分試題，最新的哦。如果想做更多，請點擊護士資格證考試模擬試題頁面 和歷年真題頁面 。