2018護(hù)士資格證考試輔導(dǎo)資料：房性心律失常

　　(1)房性過(guò)早搏動(dòng)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(2)心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)及治療

　　1.房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。如發(fā)生在舒張?jiān)缙�，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷(稱為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(dǎo)(下傳的PR間期延長(zhǎng))現(xiàn)象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

　　(2)治療：房性期前收縮通常無(wú)需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可給予洋地黃制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

　　2.心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的心電圖表現(xiàn)及治療：平均每年出2道題。病因和臨床特征雖然大綱沒(méi)有要求，但是，卻出過(guò)考試題。請(qǐng)同學(xué)們認(rèn)真學(xué)習(xí)記憶。

　　心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，且隨年齡增加房顫的發(fā)生率亦明顯增加，65歲的發(fā)生率在5%～10%o近年來(lái)病因亦發(fā)生了明顯變化，70～80年代風(fēng)心病為第1位原因，90年代以后，風(fēng)心病呈下降趨勢(shì)。

　　[病因]

　　1.絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)的是風(fēng)心二尖瓣狹窄，其次是冠心和高血壓。此外還見(jiàn)于預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、肺心等。

　　2000-2-20心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于(答案：B)

　　A.冠心病

　　B.風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　C.高心病

　　D.甲亢性心臟病

　　E.縮窄性心包炎

　　2.甲狀腺功能亢進(jìn)也是常見(jiàn)的病因。

　　3.洋地黃中毒。

　　4.特發(fā)性房顫：少數(shù)房顫患者經(jīng)多年觀察未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，稱為孤立性或特發(fā)性房顫，發(fā)生原因不明。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　1、癥狀：房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過(guò)150次/min，病人感到心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時(shí)，病人甚至不覺(jué)察其存在。

　　房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。栓子來(lái)自左心房或心耳部，附壁血栓的碎塊脫落后可隨循環(huán)到周圍動(dòng)脈引起肢體、腦及腎臟等器官的動(dòng)脈栓塞;附壁血栓呈球狀而較大時(shí)，可堵塞二尖瓣口而引起暈厥，甚至猝死。

　　2、體征：三大特點(diǎn)：心臟聽(tīng)診第l心音強(qiáng)弱變化不定，心律絕對(duì)不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。確診須做心電圖檢查。

　　發(fā)生栓塞時(shí)有相應(yīng)的體征。常常栓塞體循環(huán)系統(tǒng)：如腦、四肢及腎臟等

　　房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其最常見(jiàn)原因?yàn)檠蟮攸S中毒。

　　[心電圖表現(xiàn)]

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距絕對(duì)不規(guī)則的房顫波(f波)，頻率約350～600次/min;②心室律絕對(duì)不規(guī)則。未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/min之間。寬QRS波群伴極快速的心室率(大于200次/min)提示存在房室旁道。兒茶酚胺類藥物、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速;相反，洋地黃延長(zhǎng)房室不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率;③QRS波群通常形態(tài)正常，但振幅并不一致;伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群增寬、畸形。

　　(145～146題共用題干)

　　女，32歲，有心臟病病史4年。最近感到心悸，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心率100次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。

　　2006-2-145.聽(tīng)診的發(fā)現(xiàn)最可能是

　　A.竇性心律不齊

　　B.竇性心動(dòng)過(guò)速

　　C.心房顫動(dòng)

　　D.室性早搏

　　E.房性早搏

　　答案：C

　　2006-2-146.為進(jìn)一步確診心律失常的類型,應(yīng)首選

　　A.囑病人左側(cè)臥位聽(tīng)診

　　B.囑病人屏氣后聽(tīng)診

　　C.心電圖檢查

　　D.超聲心動(dòng)圖

　　E.X線胸片

　　答案：C

　　2006-3-028.持續(xù)性房顫是指難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的房顫發(fā)作持續(xù)

　　A.24小時(shí)(或48小時(shí))以上

　　B.72小時(shí)以上

　　C.1個(gè)月以上

　　D.3個(gè)月以上

　　E.6個(gè)月以上

　　答案：A

　　解析：考二尖瓣狹窄和房顫相結(jié)合的題。

　　[治療] 總的治療原則為：轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。(記得講房顫的分類)

　　1.一般治療：針對(duì)病因治療并去除誘因，如積極有效地控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

　　2.藥物治療：藥物治療的目的是盡可能將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，不能轉(zhuǎn)復(fù)者要控制和減慢心室率，改善心功能，并防止心房?jī)?nèi)血栓形成，減少栓塞并發(fā)癥，最大限度地減少房顫的危害。

　　(1)轉(zhuǎn)復(fù)竇律(恢復(fù)竇性心律)：房顫病人理論上均應(yīng)考慮復(fù)律為竇性心律。但在房顫持續(xù)多年或心臟明顯擴(kuò)大(尤其是左房?jī)?nèi)徑>45mm)，或病因尚未糾正(如心腔機(jī)械狹窄未解除)或疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，復(fù)律成功的機(jī)率很小，并且難以維持，不宜強(qiáng)行復(fù)律治療。對(duì)于近期有過(guò)血管栓塞的患者，應(yīng)充分考慮到復(fù)律后心房?jī)?nèi)血栓脫落的可能。

　　復(fù)律分為藥物復(fù)律和同步直流電復(fù)律。藥物復(fù)律通常采用口服給藥，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復(fù)律的成功率均>60%，可酌情選用。無(wú)效時(shí)可采用同步直流電復(fù)律。

　　(2)維持竇律(維持竇性心律)：持續(xù)性房顫的患者復(fù)律后應(yīng)選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的藥物，近年采認(rèn)為胺碘酮似乎更加安全有效。

　　陣發(fā)性房顫是否需要用藥維持竇律，取決于其發(fā)作的頻率，發(fā)作時(shí)伴有的癥狀，以及服用抗心律失常藥潛在的危險(xiǎn)。治療的目的在于控制陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率。通常選用第1類抗心律失常藥(奎尼丁、氟卡胺、心律平)或索他洛爾及胺碘酮。

　　(3)減慢室律(控制心室率)：房顫患者減慢心室率的治療適用于下列3種情況：

　�、偌毙苑款澔蜿嚢l(fā)性房顫急性發(fā)作，選用靜脈給藥迅速減慢心室率，多數(shù)患者在室率控制后血流動(dòng)力學(xué)紊亂得以改善，自行恢復(fù)為竇律。

　　30.[ xl2007-3-064]適宜使用洋地黃類藥物的情況是?

　　A.快速心房顫動(dòng)?

　　B.三度房室傳導(dǎo)阻滯?

　　C.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)?

　　D.病態(tài)竇房結(jié)綜合征?

　　E.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯?

　　答案：A?

　　試題點(diǎn)評(píng)：洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，同時(shí)對(duì)迷走神經(jīng)有興奮作用，故不適用于房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，因此不適宜預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)的患者。因洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率，故快速心房顫動(dòng)是應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證。?

　�、诔掷m(xù)性房顫，有條件復(fù)律者，在復(fù)律前選用藥物減慢室率。

　�、鄢掷m(xù)性房顫復(fù)律失敗或復(fù)律成功機(jī)率很小或權(quán)衡抗心律失常藥物長(zhǎng)期應(yīng)用危險(xiǎn)性較大時(shí)，選用藥物控制心室率。

　　控制心室率藥物的選擇，近年來(lái)趨向于選擇鈣拮抗劑(維拉帕米、硫氮卓酮)和β受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線藥物。不伴有心力衰竭時(shí)，地高辛不宜作為控制心室率的首選藥。地高辛主要通過(guò)增加迷走神經(jīng)張力，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度來(lái)控制房顫靜息時(shí)心室率。運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應(yīng)期，使得房顫更易持續(xù)。目前僅在房顫合并心衰時(shí)選用地高辛控制心室率。

　　房顫的心室率控制在什么范圍內(nèi)最為合適至今仍無(wú)定論。一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在60—80次/min，輕微活動(dòng)時(shí)的心室率不應(yīng)超過(guò)100次/min，動(dòng)態(tài)心電圖上平均心室率≦90次/min。

　　(4)抗凝治療：

　　復(fù)律前后的抗凝：對(duì)房顫持續(xù)48h以上，或有過(guò)栓塞史的患者，應(yīng)在復(fù)律前3周及復(fù)律后4～5周使用抗凝劑。若超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)血栓，則應(yīng)在復(fù)律前延長(zhǎng)抗凝時(shí)間直至復(fù)查時(shí)沒(méi)有血栓方可復(fù)律。

　　高危人群的預(yù)防性抗凝：陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者具有下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)行預(yù)防性抗凝：高齡(大于65歲);高血壓;糖尿病;一過(guò)性腦缺血或腦卒中史;伴充血性心力衰竭或冠心病。

　　對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病，年齡<65歲的孤立性房顫的患者很少發(fā)生腦卒中，不必預(yù)防性抗凝或僅用阿司匹林即可。

　　抗凝治療藥物的選擇，主要為華法林和阿司匹林，目前多主張盡量使用華法林。

　　小劑量阿司匹林(75mg)無(wú)預(yù)防卒中的作用，325mg有一定的效果。華法林治療窗窄，應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，劑量個(gè)體化，通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)調(diào)整劑量，以控制PT為對(duì)照值的1.3～1.8倍為宜或使凝血酶原的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)達(dá)到2-3，但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6-2.5。。

　　3.特殊治療急性房顫伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)應(yīng)考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)，迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。對(duì)慢性房顫患者藥物復(fù)律無(wú)效或不能耐受抗心律失常藥物不良反應(yīng)者，也可考慮直流電復(fù)律。

　　4.房顫的治療方法還包括：射頻消融根治房顫、消融房室結(jié)后安裝房室順序起搏器，都尚處于探索階段。植入式心房自動(dòng)除顫器(IAD)也已用于臨床治療。外科心房迷宮手術(shù)可以治療房顫，但屬創(chuàng)傷性。

　　房顫分為急性和慢性兩大類。不同房顫的治療重點(diǎn)不同.

　　急性房顫(24-48小時(shí)內(nèi))：主要是轉(zhuǎn)復(fù)竇律、減慢室律和防治血栓。這類患者�？勺孕袕�(fù)律。

　　慢性房顫 ：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。①陣發(fā)性房顫;房顫間斷發(fā)作，一般指房顫發(fā)作持續(xù)小于24小時(shí)(也有定為48小時(shí))，常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。治療目標(biāo)是預(yù)防發(fā)作和發(fā)作期控制心室律。②如不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律稱為持續(xù)性房顫。發(fā)作持續(xù)24小時(shí)(或48小時(shí))以上，難以轉(zhuǎn)復(fù)到竇性心律的房顫。治療目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑�？捎盟幬�(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復(fù)律以維持竇性心律。③經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者稱為永久性房顫，房顫為持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)。此時(shí)治療目的是控制房顫過(guò)快的心室率及抗凝。可選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。