二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 為保證資料的真實、準確，護士需用客觀資料對主觀資料進行核實，如病人自覺發(fā)熱，則應測量體溫加以核實。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-收集資料的方法和步驟”知識點進行考核】

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 呼吸急促是護士通過觀察獲得的資料，屬于客觀資料。故選D。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理評估中資料的來源和分類(主、客觀資料)”知識點進行考核】

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患兒平時由保姆照顧，主要資料來源是關系密切的保姆。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理評估中資料的來源和分類(主、客觀資料)”知識點進行考核】

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據題干可知，患者因中暑導致休克，此時首要的護理診斷是體液不足。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 護理措施的類型分為3種類型：

　　(1)依賴性的護理措施：即遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施。

　　(2)合作性的護理措施：是護士與其他醫(yī)務人員協作采取的措施。

　　(3)獨立的護理措施：是不依賴醫(yī)囑，護士獨立提出和采取的措施。包括：協助病人完成日常自理活動;治療性的措施;病情及心理活動的觀察;進行健康教育與咨詢;提供心理支持;制訂出院計劃等。

　　護士憑借自己的知識、經驗、能力，根據護理診斷，是在職責范圍內獨立思考，判斷決定的是C.用溫水幫助患者擦浴降溫。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理計劃(種類、護理診斷的排序及注意事項、制定預期目標)”知識點進行考核】

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺腫大屬臨床癥狀，不屬護理診斷。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 家人對工作的態(tài)度是不需要護士作為資料收集的。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-收集資料的方法和步驟”知識點進行考核】

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 雖然有很多途徑可以成為患者資料的來源，但是在患者清醒，并能準確表達自己的情況時，患者本人是資料最主要的來源。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理評估中資料的來源和分類(主、客觀資料)”知識點進行考核】

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 明確每一個護理診斷的相關因素，它是制訂護理措施的依據，陳述時應使用“與……有關”的方式。

　　壓力性尿失禁：即當咳嗽、打噴嚏、大笑或運動時腹肌收縮，腹內壓升高，使尿液不自主地少量流出。多見于肥胖及中老年女性。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病人下腹膀胱區(qū)隆起;叩診：恥骨聯合上實音。病人存在的最主要健康問題是尿潴留。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理計劃(種類、護理診斷的排序及注意事項、制定預期目標)”知識點進行考核】

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主觀資料即護理對象的主訴，是其對經歷、感覺、思考及擔心的內容進行的訴說。如“我感覺不舒服”、“我擔心自己的病治不好了”、“我的頭很疼”等。心悸即為平常所說的心慌。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理評估中資料的來源和分類(主、客觀資料)”知識點進行考核】

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 考慮患者意識不清，建立通暢的呼吸道保持基本生命征是十分必要，對昏迷病人應使頭側向一邊，經常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理計劃(種類、護理診斷的排序及注意事項、制定預期目標)”知識點進行考核】

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 首要護理問題是患者現存急需解決的問題，該患者是以雙下肢骨折入院的，當前最重要的護理問題是舒適的改變：疼痛。其他選項為干擾項，且題干中未涉及。故選A。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 診斷依據作出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關的癥狀、體征及有關病史。體溫過高的依據為體溫39.8℃，高于正常范圍。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理診斷的組成部分(名稱、定義、診斷依據、相關因素)及陳述方式(PSE)”知識點進行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 當護理對象是嬰幼兒、病情危重或神志不清的人時，其家屬和關系密切的人便成為資料的主要來源。明明一直在奶奶家住，故資料來源為其奶奶。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理評估中資料的來源和分類(主、客觀資料)”知識點進行考核】

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者梁某，意識清醒，本人是資料的主要來源。

　　【該題針對“專業(yè)實踐能力-護理評估中資料的來源和分類(主、客觀資料)”知識點進行考核】