16.若該患兒出現(xiàn)嗜睡、尖聲哭叫、肌張力下降，膽紅素上升至 386μmol/L， 該患兒可能發(fā)生了()

　　A.顱內(nèi)出血

　　B.膽紅素腦病

　　C.呼吸衰竭

　　D.新生兒化膿性腦膜炎

　　E.低血糖答案:B 解析:

　　本病臨床分 4 期，第 1～3 期出現(xiàn)在新生兒早期，第 4 期在新生兒期以后出現(xiàn)。

　　(一)警告期表現(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時 12～24 小時。

　　(二)痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高;重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋， 角弓反張、有時尖聲哭叫。持續(xù)約 12～24 小時。

　　(三)恢復(fù)期大都于第 1 周末，首先吸吮力和對外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙

　　攣逐漸減輕、消失。歷時 2 周左右。

　　(四)后遺癥期常出現(xiàn)于生后 2 個月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

　　鑒別診斷

　　癥狀輕重與血清未結(jié)合膽紅素濃度，日齡等因素有關(guān)。一般分四期：

　　警告期日齡較小，血清膽紅素在 256.5μmol(15mg/dl)左右癥狀較輕，主要表現(xiàn)為嗜睡、拒食、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制癥狀，也有表現(xiàn)為呼吸暫停、心動過緩、約半到一天進入痙攣期。

　　痙攣期表現(xiàn)為痙攣、發(fā)熱、肌張力增高尖叫、慈祥、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮癥狀，早產(chǎn)兒的痙攣等癥狀可以不明顯，幸存者 1～2 天后進入恢復(fù)期。

　　恢復(fù)期先是吸吮和反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕或消失，此期約持

　　續(xù) 2 周。

　　后遺癥期一般在生后 2 個月～3 歲出現(xiàn)，手足徐動，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視、聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全有綠牙或棕褐色牙，以椎體外系統(tǒng)受損為主的所謂四聯(lián)癥。

　　在癥狀出現(xiàn)時血清膽紅素有時反而降低，這或許是膽紅素中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織攝取所致，故不能為此而放松警惕。近年應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位檢測發(fā)現(xiàn)部分血清膽紅素 171～342μmol/L(10～20mg/dl)的患兒雖無神經(jīng)癥狀，但電位曲線的Ⅳ、Ⅴ波形消失、腦干神經(jīng)傳遞時間延長，說明聽覺神經(jīng)有功能障礙，這類變化在膽紅素下降后又消失。Perlman(1988)稱之為暫時性亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒癥，認為這種膽紅素中毒影響是可以逆轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)。

　　17.麻疹的隔離期是()

　　A.隔離到起病后 1 周

　　B.隔離到出疹后 1 周

　　C.無并發(fā)癥隔離到出疹后 5 天，有并發(fā)癥隔離到出疹后 10 天

　　D.隔離到疹退后 5 天

　　E.隔離到疹退后 10 天答案：C

　　解析:這是一道記憶題，麻疹的隔離期是無并發(fā)癥隔離到出疹后 5 天，有并發(fā)

　　癥隔離到出疹后 10 天。麻疹的臨床表現(xiàn)：

　　(一)典型麻疹可分以下四期

　　1.潛伏期一般為 10～14 天，亦有短至 1 周左右。在潛伏期內(nèi)可有輕度體溫上升。

　　2.前驅(qū)期也稱發(fā)疹前期，一般為 3～4 天。這一期的主要表現(xiàn)類似上呼吸道感

　　染癥狀：①發(fā)熱，見于所有病例，多為中度以上發(fā)熱;②咳嗽、流涕、流淚、

　　咽部充血等卡他癥狀，以眼癥狀突出，結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線(Stimson線)，對診斷麻疹極有幫助。③Koplik 斑，在發(fā)疹前 24～48 小時出現(xiàn)，為直徑約 1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈， 開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜，粘膜疹在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失可留有暗紅色小點;④偶見皮膚蕁麻疹，隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時消失;⑤部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒可有消化系統(tǒng)癥狀。幼兒常有嘔吐、腹瀉，在軟腭、硬腭弓出現(xiàn)紅色細小內(nèi)疹。第 2～3 日可于雙側(cè)近臼齒頰粘膜處出現(xiàn)細砂樣灰白色小點，繞以紅暈，稱麻疹粘膜斑， 為本病早期特征，也可見于下唇內(nèi)側(cè)及牙齦粘膜，偶見于上腭，一般維持 16～

　　18 小時，有時 1～2 日，多于出疹后 1～2 日內(nèi)消失。

　　3.出疹期多在發(fā)熱后 3～4 天出現(xiàn)皮疹。體溫可突然升高至 40～40.5℃，皮疹開始為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24 小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第 3 天皮疹累及下肢及足部，病情嚴重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)瘀點者。全身有淋巴結(jié)腫大和脾腫大，并持續(xù)幾周，腸系膜淋巴結(jié)腫可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾粘膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時常有譫妄、激惹及嗜睡狀態(tài)，多為一過性，熱退后消失， 與以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥無關(guān)。此期肺部有濕性羅音，X線檢查可見肺紋理增多。

　　4.恢復(fù)期出疹 3～4 天后皮疹開始消退，消退順序與出疹時相同;在無合并癥發(fā)生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。疹退后，皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7～10 天痊愈。

　　免疫：

　　(一)被動免疫在接觸麻疹后 5 天內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白 0.25ml/kg，可預(yù)防麻疹發(fā)病;0.05ml/kg僅能減輕癥狀;超過 6 天則無法達到上述效果。使用過免疫血清球蛋白者的臨床過程變化大，潛伏期長，癥狀、體征不典型但對接觸者仍有潛在傳染性。被動免疫只能維持 8 周，以后應(yīng)采取主動免疫措施。

　　(二)主動免疫采用麻疹減毒活疫苗是預(yù)防麻疹的重要措施，其預(yù)防效果可達90%。雖然 5%～15%接種兒可發(fā)生輕微反應(yīng)如發(fā)熱、不適、無力等，少數(shù)在發(fā)熱后還會出疹，但不會繼發(fā)細菌感染，亦無神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。國內(nèi)規(guī)定初種年齡為 8 個月，如應(yīng)用過早則存留在嬰兒體內(nèi)的母親抗體將中和疫苗的免疫作用。由于免疫后血清陽轉(zhuǎn)率不是l00%，且隨時間延長免疫效應(yīng)可變?nèi)酰?989 年美國免疫咨詢委員會提出：4～6 歲兒童進幼兒園或小學(xué)時，應(yīng)第二次接種麻疹疫苗;進入大學(xué)的青年人要再次進行麻疹免疫。急性結(jié)核感染者如需注射麻疹疫苗應(yīng)同時進行結(jié)核治療。

　　(三)控制傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者，早期隔離。一般病人隔離至出疹后 5 天，合

　　并肺炎者延長至 10 天。接觸麻疹的易感者應(yīng)檢疫觀察 3 周。

　　(四)切斷傳播途徑病人衣物應(yīng)在陽光下曝曬;病人房間宜通風(fēng)并用紫外線照射，流行季節(jié)中做好宣傳工作，易感兒盡量少去公共場所。

　　18.口腔有科氏斑()

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　　A.水痘

　　B.風(fēng)疹

　　C.麻疹

　　D.猩紅熱

　　E.腸道病毒感染答案:C

　　解析:

　　科氏斑又稱費科氏斑，是麻疹的特有體征。

　　典型的麻疹具有“發(fā)燒 3 天，出疹 3 天，退疹 3 天”的特點�；疾〕跗诤芟窀忻埃�出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、流涕、噴嚏等癥狀。同時伴有眼睛怕光、流淚、充血的現(xiàn)象。起病第 2～3 日，在口腔頰內(nèi)粘膜上相當于第二磨牙的外側(cè)，可見白色斑點，直徑為 0.5～1mm，外周有紅暈，此即為本病特征性麻疹膜斑即口腔科氏斑又稱費科氏斑，此斑持續(xù) 1～2 日即消失。在發(fā)熱第 3、4 日開始出現(xiàn)皮疹， 先見于耳后、發(fā)際，很快波及面部、軀干遍及四肢、手掌和腳心。皮疹為暗紅色的丘疹，大小如小米粒，如果出得多便會融合成片。

　　現(xiàn)在由于麻疹疫苗廣泛接種，輕型麻疹較為多見。發(fā)燒時體溫不會太高，眼睛流淚、怕光及流涕的癥狀也較輕，頰黏膜上很少出現(xiàn)“科氏斑”，皮膚上的皮疹稀而疏，通常 1～2 天即可退掉。