第十章 生產安全事故報告和調查處理

　　《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》(gb/6442-1986)中，關于事故的調查原則和程序規(guī)定摘錄如下：

　　(1)成立事故調查小組。 (2)事故的現(xiàn)場處理。 (3)物證搜集。 4)事故事實材料的搜集。(5)證人材料搜集。

　　(6)現(xiàn)場攝影。 (7)事故圖繪制。 (8) 事故原因分析。 (9) 事故調查報告編寫。 (10) 事故調查結案歸檔。

　　熟悉國家對事故調查組組成的有關規(guī)定;企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》(國務院令第75號)中，關于事故調查有以下規(guī)定：

　　第九條 輕傷、重傷事故，由企業(yè)負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查。

　　第十條 死亡事故，由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設區(qū)的市(或者相當于設區(qū)的市一級)勞動部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查。

　　重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調查組，進行調查。

　　前兩款的事故調查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。

　　第十一條 事故調查組成員應當符合下列條件：

　　(一)具有事故調查所需要的某一方面的專長;

　　(二)與所發(fā)生事故沒有直接利害關系。

　　第十二條事故調查組的職責：

　　(一)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況;

　　(二)確定事故責任者;

　　(三)提出事故處理意見和防范措施的建議;

　　(四)寫出事故調查報告。

　　第十三條 事故調查組有權向發(fā)生事故的企業(yè)和有關單位，有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。

　　第十四條 事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權提出結論性意見;如果仍有不同意見。應當報上級勞動部門或有關部門處理;仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。

　　第十五條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。

　　注：政府機構改革后，上述有關部門和職能發(fā)生了變化。原勞動部門承擔的安全生產監(jiān)督管理職能轉為安全生產監(jiān)督管理部門行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故調查工作通常由安全生產監(jiān)督管理部門、或煤礦安全監(jiān)察機構、或特種設備安監(jiān)部門會同公安部門、監(jiān)察部門、行業(yè)管理部門、工會組成調查組進行調查。第十六條 特大事故發(fā)生后，按照事故發(fā)生單位的隸屬關系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國務院歸口管理部門組織成立特大事故調查組，負責事故的調查工作。涉及軍民兩個方面的特大事故，組織事故調查的單位應當邀請軍隊派員參加事故的調查工作。

　　第十七條 國務院認為應當由國務院調查的特大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立特大事故調查組。

　　第十八條 特別重大事故調查組，應當根據(jù)所發(fā)生事故的具體情況，由事故發(fā)生單位的歸口管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、計劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應當邀請人民檢察機關和工會派員參加。

　　特大事故調查組根據(jù)調查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關專家進行技術鑒定和財產損失評估。

　　第十九條 特大事故調查組成員應當符合下列條件：

　　(一)具有事故調查所需要的某一方面的專長;

　　(二)與所發(fā)生事故沒有直接利害關系。

　　第二十條 特大事故調查組的職責如下：

　　(一)查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財產損失情況;

　　(二)查明事故的性質和責任;

　　(三)提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應采取措施的建議;

　　(四)提出對事故責任者的處理建議;

　　(五)檢查控制事故的應急措施是否得當和落實;

　　(六)寫出事故調查報告。

　　第二十一條 特別重大事故調查組有權向事故發(fā)生單位、有關部門及有關人員了解事故的有關情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。

　　第二十二條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。

　　第二十三條 特別重大事故調查組寫出事故調查報告后，應當報送組織調查的部門。經組織調查的部門同意，調查工作即告結束。

　　注：根據(jù)新的政府機構職能，目前特大事故調查組通常由安全生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、企業(yè)主管部門(或行業(yè)管理部門)、工會等組成。

　　熟悉事故調查組的人員構成要求、工作程序、任務、責任和權力;事故調查組的組成和任務

　　企業(yè)發(fā)生事故時，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同安全生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。

　　事故調查組成員條件應滿足《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》和《國務院特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》的要求。并且事故調查組成員應遵循如下規(guī)范：

　　(1)遵循對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁原則;

　　(2)對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度;

　　(3)力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提給調查組的任何成員;

　　(4)處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人(包括單位或機構);

　　(5)調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況;

　　(6)完全依據(jù)個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的;

　　(7)不要匆忙地作出結論，特別是在調查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉;

　　(8)與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據(jù)，平靜地進行商討;

　　(9)凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。

　　(10)遵守調查紀律，嚴格保密制度。

　　事故調查組有權向發(fā)生事故的企業(yè)和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料。事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產監(jiān)督管理部門有權提出結論性意見。如果仍有不同意見，應當報上級安全生產監(jiān)督管理部門商有關部門處理。仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。

　　掌握事故調查常用技術和方法

　　(一)故障樹分析方法

　　故障樹分析方法(fault tree analysis，fta)，是對既定的生產系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。它由輸入符號或關系符號組成，用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運行功能問題，為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。

　　事故樹分析法也是在事故調查過程中常用的方法。通過事故樹分析方以達到以下目的：識別導致事故的基本事件(基本的設備故障)與人為失誤的組合，供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生的可能性;對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述;便于查明系統(tǒng)內固有的或潛在的各種危險因素，為設計、施工和管科學的依據(jù);可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點。

　　事故樹分析方法的程序如下：

　　(1)熟悉系統(tǒng)，詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖。

　　(2)分析相關的事故案例，進行分析，從而設想可能發(fā)生的事故。

　　(3)確定頂上事件，要分析的對象即為頂上事件。

　　(4)確定目標值，根據(jù)經驗教訓和事故案例，經統(tǒng)計分析后，求解事故發(fā)生的概率(或頻率)，以此作為要控制的事故目標值。

　　(5)調查原因事件，調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。

　　(6)畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系，畫出事故樹。

　　(7)分析，按事故樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構重要度。

　　(8)事故發(fā)生的概率，確定所有事故發(fā)生的概率，標在事故樹上，并進而求出頂上事件發(fā)生的概率。

　　(二)故障類型和影響分析方法

　　故障類型和影響分析(fmea)方法是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發(fā)動機故障而開發(fā)的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術。該方法是由可靠性技術發(fā)展起來的，只是分析目標有了變化而已。故障類型和影響分析方法的基本內容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內會出現(xiàn)哪些故障，它們對系統(tǒng)產生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。

　　故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的，應用步驟如下：

　　(1)明確分析的對象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個子系統(tǒng)的功能、結構與動作上的相互關系。需要收集有關的資料，如設計任務書、設計說明、有關標準、規(guī)范、工藝流程、設備圖紙以及同類系統(tǒng)和設備的事故案例等，并了解故障的機理。

　　(2)確定分析的基本要求，應做到：分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務;逐個分析易發(fā)生故障的零部件;關鍵部分要深入分析，次要部分可簡捷;要有可靠的檢測方法和處理措施。

　　(3)詳細說明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內容：系統(tǒng)的功能說明，包含各個子系統(tǒng)及其構成要素的功能敘述;系統(tǒng)功能框圖，通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。

　　(4)分析故障類型及影響，這是實施故障類型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項目進行分析，判明系統(tǒng)中所有實際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏，應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。

　　(5)根據(jù)分析結果填入故障類型等級。

　　3.變更分析方法

　　從該方法的名字就可以看出，該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟：

　　(1)確定問題，即發(fā)生了什么;

　　(2)相關標準、規(guī)范的確立;

　　(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述;即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何;

　　(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;

　　(5)辨明變更的特點、特征及具體情況;

　　(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表;

　　(7)從中選擇最可能的變更原因;

　　(8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。