事故原因分析的基本步驟

　　在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析：

　　(1)整理和閱讀調(diào)查材料。

　　(2)分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析：受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。

　　(3)確定事故的直接原因。

　　(4)確定事故的間接原因。

　　事故直接原因的分析

　　在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

　　(1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);

　　(2)人的不安全行為。

　　兩者在國(guó)標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(gb/t644l一1986)中有規(guī)定，具體如下：

　　1.機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)

　　1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷

　　(1)無(wú)防護(hù)。包括：無(wú)防護(hù)罩;無(wú)安全保險(xiǎn)裝置;無(wú)報(bào)警裝置;無(wú)安全標(biāo)志;無(wú)護(hù)欄或護(hù)欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風(fēng)機(jī)無(wú)消音系統(tǒng)、噪聲大;危房?jī)?nèi)作業(yè);未安裝防止“跑車(chē)”的擋車(chē)器或擋車(chē)欄;其他。

　　(2)防護(hù)不當(dāng)。包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置;防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng);坑道掘進(jìn)、隧道開(kāi)鑿支撐不當(dāng);防爆裝置不當(dāng);采伐、集材作業(yè)安全距離不夠;放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。

　　2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

　　(1)設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括：通道門(mén)遮擋視線;制動(dòng)裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車(chē)網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設(shè)施上有鋒利倒梭;其他。

　　(2)強(qiáng)度不夠。包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠;絕緣強(qiáng)度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。

　　(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn);超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);其他。

　　(4)維修、調(diào)整不良。包括：設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈;其他。

　　3)個(gè)人防護(hù)用品用具--防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。

　　(2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。

　　4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良

　　(1)照明光線不良。包括：照度不足;作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過(guò)強(qiáng)。

　　(2)通風(fēng)不良。包括：無(wú)通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè);瓦斯排放未達(dá)到安全濃度爆破作業(yè);瓦斯超限;其他。

　　(3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。

　　(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐時(shí)，未開(kāi)“安全道”;迎門(mén)樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理;其他。

　　(5)交通線路的配置不安全。

　　(6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。

　　(8)貯存方法不安全。

　　(9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。

　　2.人的不安全行為

　　1)操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告：

　　① 未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器;

　�、陂_(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào);

　　③開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等;

　�、芡�記關(guān)閉設(shè)備;

　�、莺鲆暰�告標(biāo)志、警告信號(hào);

　　⑥操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門(mén)、扳手、把柄等的操作);

　�、弑寂茏鳂I(yè);

　　⑧供料或送料速度過(guò)快;

　�、釞C(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)

　　10)違章駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)⑪酒后作業(yè);

　　⑫客貨混載;

　　⑬沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模;

　　⑭工件緊固不牢;

　　⑮用壓縮空氣吹鐵屑;

　　⑯其他。

　　2)造成安全裝置失效：

　　①拆除了安全裝置;

　�、诎踩�裝置堵塞.失掉了作用;

　�、壅{(diào)整的錯(cuò)誤造成安全裝置失效;

　　④其他。

　　3)使用不安全設(shè)備。

　�、倥R時(shí)使用不牢固的設(shè)施;

　　②使用無(wú)安全裝置的設(shè)備;

　�、燮渌�。

　　4)手代替工具操作。

　　①用手代替手動(dòng)工具;

　�、谟檬智宄�切屑;

　�、鄄挥脢A具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。

　　5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。

　　6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所。

　�、倜半U(xiǎn)進(jìn)入涵洞;

　�、诮咏�漏料處(無(wú)安全設(shè)施);

　�、鄄煞�、集材、運(yùn)材、裝車(chē)時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū);

　�、芪唇�(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中;

　�、菸础扒脦蛦�(wèn)頂”便開(kāi)始作業(yè);

　�、廾斑M(jìn)信號(hào);

　　⑦調(diào)車(chē)場(chǎng)超速上下車(chē);

　�、嘁兹家妆瑘�(chǎng)所明火;

　　⑨私自搭乘礦車(chē);

　�、庠诮g車(chē)道行走;

　　⑪未及時(shí)撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平臺(tái)護(hù)欄、汽車(chē)擋板、吊車(chē)吊鉤)。

　　8)在起吊物下作業(yè)、停留。

　　9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。

　　10)有分散注意力行為。

　　11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用。

　�、傥创髯o(hù)目鏡或面罩;②未戴防護(hù)手套;③未穿安全鞋;④未戴安全帽;⑤未佩戴呼吸護(hù)具;⑥未佩戴安全帶;⑦未戴工作帽;⑧其他。

　　12)不安全裝束。

　　①在有旋轉(zhuǎn)軍部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過(guò)肥大服裝;

　�、诓倏v帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套;③其他。

　　13)對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。

　　事故間接原因的分析

　　《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(gb/6442-86)中規(guī)定屬于下列情況者為間接原因：

　　(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷--工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題。

　　(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。

　　(3)勞動(dòng)組織不合理。

　　(4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。

　　(5)沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。

　　(6)沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措箍;對(duì)事故隱患整改不力。

　　(7)其他。

　　目前，對(duì)事故的分類大致有以下幾種分類：按嚴(yán)重程度分類、按傷害部位分類、按受傷性質(zhì)分類、按事故起因物分類、按不安全狀態(tài)分類以及按不安全行為分類。

　　為便于對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查與處理，在調(diào)查事故時(shí)通常按嚴(yán)重程度對(duì)事故進(jìn)行分類。對(duì)于事故產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度，一般用傷亡人數(shù)和經(jīng)濟(jì)損失兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行衡量。

　　我國(guó)有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)傷亡事故的嚴(yán)重程度分類規(guī)定如下：

　　1.《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》分類

　　該標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)傷亡事故定義為：企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。按傷害程度分類：輕傷(指損失工作日低于105 日的失能傷害)、重傷(指相當(dāng)于規(guī)定損失工作日，等于和超過(guò)105 日的失能傷害)及死亡。

　　企業(yè)職工傷亡事故按嚴(yán)重程度分為：

　　(1)輕傷事故。指只有輕傷的事故。

　　(2)重傷事故。指有重傷無(wú)人員死亡的事故。

　　(3)死亡事故。又分為重大傷亡事故(指一次死亡1-2人的事故);特大死亡事故指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

　　2.《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》分類

　　《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》中對(duì)特別重大事故定義如下：特別重大事故是指造成特別重大人身傷亡或者巨大經(jīng)濟(jì)損失以及性質(zhì)特別嚴(yán)重、產(chǎn)生重大影響的事故。

　　在《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》有關(guān)條文解釋中具體如下：

　　(1)民航客機(jī)發(fā)生的機(jī)毀人亡(死亡40人及其以上)事故。

　　(2)專機(jī)和外國(guó)民航客機(jī)在中國(guó)境內(nèi)發(fā)生的機(jī)毀人亡事故。

　　(3)鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失l 000萬(wàn)元及其以上的。

　　(4)公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬(wàn)元及其以上的事故(航空、航天器科研過(guò)程中發(fā)生的事故除外)。

　　(5)一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故。

　　(6)其他性質(zhì)特別嚴(yán)重產(chǎn)生重大影響的事故。

　　3.《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》中的分類

　　在《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第75號(hào))有關(guān)問(wèn)題的解釋中稱傷亡事故是指“職工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故”

　　人身傷害事故是指職工在本崗位勞動(dòng)，或雖不在本崗位勞動(dòng)，但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良，所發(fā)生的輕傷、重傷、死亡事故。

　　(1)輕傷事故。指職工負(fù)傷后休一個(gè)工作日以上，構(gòu)不成重傷的事故。

　　(2)重傷事故：指一次事故中發(fā)生重傷(包括拌有輕傷)、無(wú)死亡的事故

　　(3)死亡事故。指一次事故中死亡職工1～2人的事故。

　　(4)重大死亡事故：指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

　　急性中毒指生產(chǎn)性毒物一次或短期內(nèi)通過(guò)人的呼吸道、皮膚或消化道大量進(jìn)入人體，使人體在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生病變，導(dǎo)致職工立即中斷工作，并須進(jìn)行急救或死亡的事故。急性中毒的特點(diǎn)是發(fā)病快，一般不超過(guò)一個(gè)工作日。有的毒物因毒性有一定的潛伏期，可在下班后數(shù)小時(shí)發(fā)病。

　　4.火災(zāi)事故按嚴(yán)重程度分類

　　在《火災(zāi)統(tǒng)計(jì)管理規(guī)定》 (公安部、勞動(dòng)部，1997年)中第六條規(guī)定：按照一次火災(zāi)事故所造成的人員傷亡、受災(zāi)戶數(shù)和直接財(cái)產(chǎn)損失，火災(zāi)等級(jí)劃分為3類：

　　(1) 特大火災(zāi)：具有下列情形之一的火災(zāi)，為特大火災(zāi)，死亡十人以上(含本數(shù)，下同);重傷二十人以上;死亡、重傷二十人以上;受災(zāi)五十戶以上;直接財(cái)產(chǎn)損失一百萬(wàn)元以上。

　　(2) 重大火災(zāi)：具有下列情形之一的火災(zāi)為重大火災(zāi)，死亡三人以上;重傷十人以上;死亡、重傷十人以上;受災(zāi)三十戶以上;直接財(cái)產(chǎn)損失三十萬(wàn)元以上。

　　(3) 一般火災(zāi)：不具有前列兩項(xiàng)情形的火災(zāi)，為一般火災(zāi)。

　　5.《民用航空器飛行事故等級(jí)》(gb/14648-1993)中的分類

　　1)特別重大飛行事故

　　凡屬下列情況之一者為特別重大飛行事故：

　　(1)人員死亡，死亡人數(shù)在40人及其以上者。

　　(2)航空器失蹤，機(jī)上人員在40人及其以上者。

　　2)重大飛行事故

　　凡屬下列情況之一者為重大飛行事故：

　　(1)人員死亡，死亡人數(shù)在39人及其以下者。

　　(2)航空器嚴(yán)重?fù)p壞或迫降在無(wú)法運(yùn)出的地方(最大起飛重量5.7 t及其以下的航空器除外)。

　　(3)航空器失蹤，機(jī)上人員在39人及其以下者。

　　3)一般飛行事故

　　凡屬下列情況之一者為一般飛行事故:

　　(1)人員重傷，重傷人數(shù)在10人及其以上者。

　　(2)最大起飛重量5.7 t(含)以下的航空器嚴(yán)重?fù)p壞，或迫降在無(wú)法運(yùn)出的地方。

　　(3)最大起飛重量5.7~50 t (含)的航空器一般損壞，其修復(fù)費(fèi)用超過(guò)事故當(dāng)時(shí)同型或同類可比新航空器價(jià)格的10%(含)者。

　　(4)最大起飛重量50 t以上的航空器一般損壞，其修復(fù)費(fèi)用超過(guò)事故當(dāng)時(shí)同型或同類可比新航空器價(jià)格的5%