第九單元　調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥

第一節(jié) 調(diào)節(jié)水平衡藥

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.鈉

　　(1)調(diào)節(jié)體液滲透壓、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡：

　　A.通過鈉-鉀泵，將鉀離子、葡萄糖和氨基酸輸入細胞內(nèi)部。

　　B.調(diào)節(jié)體內(nèi)水恒定鈉多則水增加，鈉少則水減少攝入過多食鹽，易發(fā)生水腫;過少則易引起脫水。

　　C.鈉在腎臟被重吸收后，與氫離子交換，清除體內(nèi)的二氧化碳，保持體液的酸堿度恒定。

　　(2)維持血壓。

　　(3)影響肌肉運動、心血管功能及能量代謝。鈉不足時，神經(jīng)肌肉傳導遲鈍，肌無力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。

　　(4)腎對鈉的主動重吸收，引起氯的被動重吸收，有利于胃酸形成。

　　I.高鈉血癥血鈉>145mmol/L。原因：

　　1)失水大于失鈉。靜滴甘露醇、山梨醇滲透性利尿高鈉血癥。水分攝入不足;鈉輸入過多。

　　2)水轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)見于劇烈運動、抽搐乳酸性酸中毒：糖原分解為小分子乳酸，使細胞內(nèi)滲透壓過高，水轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。

　　3)原發(fā)性醛固酮癥或皮質(zhì)醇增多癥鈉潴留。

　　II.低鈉血癥血鈉<135mmol/L。

　　氯化鈉可補充血容量和鈉離子，用于：

　　1)缺鹽性失水癥(大面積燒傷、創(chuàng)傷、嚴重腹瀉或嘔吐、大出血、大量發(fā)汗)和低鈉血癥;

　　2)大量出血而無法緊急輸注血液時，可滴注氯化鈉以維持血容量。

　　2.鉀

　　體內(nèi)98%的鉀存在于細胞內(nèi)。心肌和神經(jīng)肌肉都需要鉀離子維持應(yīng)激性。正常血鉀：3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。

　　血清鉀過高抑制心肌使心臟在舒張期停搏;

　　血清鉀過低興奮心肌使心臟在收縮期停搏。

　　對神經(jīng)肌肉的作用與心肌相反。

　　(1)高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L，高于7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。常見于：

　　1)腎排鉀功能障礙或病理情況(急性腎衰竭、慢性腎衰竭晚期、腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足)。

　　2)細胞內(nèi)鉀移出(溶血、組織損傷等)。

　　3)補充鉀劑過多。

　　4)應(yīng)用留鉀利尿劑、抗腫瘤藥;精氨酸。

　　(2)低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L。常見于：

　　1)鉀攝入減少、鉀排出過多。

　　2)細胞外鉀內(nèi)移、腎病、腎上腺皮質(zhì)激素過多、高溫或出汗過多、鎂缺失、鋇中毒、堿中毒。

　　3)排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、吲達帕胺)、強心苷、糖皮質(zhì)激素、α受體阻斷劑(哌唑嗪等)、雙膦酸鹽(帕米膦酸鈉等)、抗酸劑用量過多，促進鉀由尿液中排出。

　　在電解質(zhì)紊亂(低鉀血、低鎂血)下，服用抗過敏藥(阿司咪唑等)、促胃腸動力藥(西沙必利)、氟喹諾酮類(XX沙星)、延長心肌復極藥(奎尼丁等)極易引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

　　【主要藥物】

　　1.氯化鉀【注意事項】

　　靜脈補鉀濃度不宜超過40mmol/L(0.3%)，滴速不宜超過750mg/h(10mmol/h)，否則可引起局部劇烈疼痛，甚至心臟停搏。

　　口服鉀鹽用于輕型低鉀血癥或預防性用藥。成人一日最大劑量為6g(80mmol)。

　　2.枸櫞酸鉀

　　【適應(yīng)證】低鉀血癥;泌尿系結(jié)石。

　　3.門冬氨酸鉀鎂含鉀、鎂和運載鉀進入細胞的載體

　�、兮涬x子改善心肌代謝，維持心肌收縮張力，改善心肌收縮功能并降低耗氧量;

　�、阪V離子保持細胞內(nèi)鉀含量起重要作用。

　　【適應(yīng)證】

　�、俚外浹�癥

　�、谛牡外浖把蟮攸S中毒引起的心律失常，心絞痛、心肌梗死、心肌炎后遺癥，慢性心功能不全

　�、鄹胃窝�、肝細胞功能不全

　　3.鎂

　　參與體內(nèi)糖代謝及呼吸酶的活性，是糖代謝和呼吸不可缺少的輔助因子。

　　與鉀、鈣、鈉離子協(xié)同作用，共同維持肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和心肌的正常結(jié)構(gòu)與功能。

　　低血鎂癥血鎂<0.75mmol/L，原因：

　　(1)鎂攝入不足、丟失過多及在體內(nèi)分布異常。

　　(2)藥物利尿劑、強心苷、胰島素、抗菌藥物、免疫抑制劑(環(huán)孢素)、質(zhì)子泵抑制劑。

　　低血鉀癥伴低鎂血癥時，補鎂后可激發(fā)各種酶的活性，促進鉀離子內(nèi)流，促使細胞內(nèi)鉀增高單純補鉀而不補鎂，難以糾正低鉀。

　　【硫酸鎂】

　�、僮影B、子癇前期的首選藥妊娠期婦女控制子癇抽搐及防止再抽搐。

　　②用于低鎂血癥。

　　4.鈣

　　維持正常的神經(jīng)傳導、肌肉伸縮與舒張、神經(jīng)-肌肉傳導功能。

　　生理功能：

　　(1)鈣離子可使心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。對于高鉀血癥，緊急措施立即靜注10%葡萄糖酸鈣。

　　(2)高濃度鈣與鎂離子存在競爭性拮抗鎂中毒的解救。

　　(3)與氟化物形成氟化鈣氟中毒解救。

　　(4)鈣離子

　　組成凝血因子，參與凝血過程;參與肌肉收縮;

　　參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌。

　　(5)鈣骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì)。

　　I.高鈣血癥血鈣>2.75mmol/L。病因：

　　(1)甲狀旁腺激素依賴性\非甲狀旁腺激素依賴性

　　(2)惡性腫瘤、腎衰竭、肢端肥大癥

　　(3)應(yīng)用維生素D、骨化三醇以及抑制尿鈣排泄的藥品，包括噻嗪類利尿劑

　　II.低鈣血癥血鈣<2.2mmol/L(8.8mg/L)。原因：

　　(1)甲狀旁腺功能減退。(2)腎衰竭。

　　(3)惡性腫瘤伴發(fā)低鈣血癥。(4)橫紋肌溶解癥。

　　(5)維生素D代謝障礙;長期應(yīng)用抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平。

　　(6)應(yīng)用治療高鈣血癥及骨吸收過多的藥物，如雙膦酸鹽、降鈣素等。

　　(7)急性出血壞死性胰腺炎，脂肪壞死使鈣沉淀形成皂鈣。

　　氯化鈣【適應(yīng)證】

　　(1)低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥以及鈣通道阻滯劑中毒(心功能異常)。解救鎂鹽中毒。

　　(2)血鈣過低所引起的手足抽搐、腸絞痛、輸尿管絞痛。

　　(3)甲狀旁腺功能亢進癥術(shù)后的“骨饑餓綜合征”。

　　(4)過敏性疾病。

　　(5)作為強心劑，用于心臟復蘇。

　　【注意事項】

　　(1)應(yīng)先糾正低血鉀，再糾正低鈣，以免增加心肌應(yīng)激性。

　　(2)氯化鈣最好通過中心導管給予，周圍靜脈注射有可能導致動脈硬化或外滲。

　　不宜皮下或肌內(nèi)注射，靜脈注射時宜稀釋后緩慢注射(強刺激性);若注射時藥液漏出血管外，應(yīng)立即停用，并用氯化鈉局部沖洗，予氫化可的松、1%利多卡因注射液注射。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.鈉鹽高血壓、心動過速、水鈉潴留，組織水腫。電解質(zhì)平衡失調(diào)(高鈉、低鉀、碳酸氫鹽丟失)。

　　2.鉀鹽高鉀血癥。靜滴過快可引起嘔吐、血管疼痛、面部潮紅、血壓下降。直接靜注可有刺激性，導致疼痛、組織壞死、猝死。

　　3.鈣鹽興奮心臟，心律失常、血壓下降，甚至心臟停搏。全身發(fā)熱感、皮膚發(fā)熱、血管擴張。

　　4.鎂鹽高鎂血癥、肺水腫。

　　(三)禁忌證

　　1.氯化鈉禁用于妊娠期高血壓者。

　　2.氯化鉀禁用于腎功能不全者。

　　3.氯化鈣禁用于應(yīng)用強心苷或停用后7日內(nèi)、腎結(jié)石患者、腎功能不全的低鈣血癥患者及呼吸性酸中毒衰竭者。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)注意電解質(zhì)監(jiān)測

　　調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡藥用藥失當也可引起再發(fā)的水、電解質(zhì)平衡失衡高鈉、高鈣、高鉀。

　　(二)警惕由低血鉀癥所引發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速致命性室顫和猝死的預兆。

　　(三)監(jiān)測給藥途徑和用藥速度

　　氯化鉀注射液嚴禁肌注和直接靜脈注射!!僅可靜滴(稀釋后)，否則不僅引起劇痛，且致心臟停搏。

　　濃氯化鈉用于治療腦出血、顱內(nèi)壓增高的疾病時，滴速應(yīng)快，要在15～30min滴畢否則起不到降低顱壓作用。

　　【氯化鈉用法與用量】靜脈滴注：

　　1.用于高滲性失水：

　　所需補液總量(L)=[血鈉濃度(mmol/L)-142]/血鈉濃度(mmol/L)×0.6×體重(kg)，第1天補給半量，余量在以后2～3天內(nèi)補給。

　　2.用于等滲性失水，給予等滲溶液。

　　3.用于低滲性失水，血鈉低于120mmol/L或出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時3%～5%氯化鈉注射液緩慢滴注，在6h內(nèi)將血鈉濃度提高至120mmol/L以上。

　　4.用于低氯性堿中毒，給予0.9%氯化鈉注射液或復方氯化鈉注射液(林格液)。