姓    名

出生日期

政治面貌

性    別

籍    貫

婚姻狀況

民    族

健康狀況

既往病史

有何特長

體    重

身    高

英語水平

學(xué)    歷

社會(huì)工作

所學(xué)專業(yè)

學(xué)位（科學(xué)、專業(yè)）

有無醫(yī)師執(zhí)照

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

身份證號(hào)

是否應(yīng)屆生

培訓(xùn)專業(yè)志愿          第一：        第二：           第三：

生源地       省      市       [縣、區(qū)]      

平均成績

年級排名

年級總?cè)藬?shù)

家庭住址                            家庭電話             郵編

本人聯(lián)系方式

手機(jī)

宿舍電話

E-mail

其它方式

工  作  經(jīng)  歷

臨床工作起止時(shí)間

時(shí)間長度

醫(yī) 院

名 稱

醫(yī) 院級 別

科 室

職 務(wù)

證明人

證明人

現(xiàn)任何職

證明人

聯(lián)系電話

參加住院醫(yī)師培訓(xùn)最大的幾點(diǎn)愿望

參加住院醫(yī)師培訓(xùn)最大的幾點(diǎn)顧慮

學(xué)習(xí)經(jīng)歷（包括中學(xué)及以上學(xué)歷）

 年月日至

年月日

何 學(xué)校

任   何   職

離   開  方  式

綿陽地區(qū)

聯(lián)絡(luò)人員

姓    名

關(guān)    系

工  作  單  位

聯(lián)  絡(luò)  方  法

信息確認(rèn)

本人承諾：以上填報(bào)信息均為真實(shí)信息，原始學(xué)歷為全日制本科。如有作假，后果自負(fù)。

                             承諾人：（手寫正楷簽名）

                             日  期：