姓    名

性    別

貼

小

二

寸

彩

照

年    齡

民    族

籍    貫

婚姻狀況

政治面貌

身    高

健康狀況

既往病史

學(xué)    歷

學(xué)    位

畢業(yè)專業(yè)

英語(yǔ)等級(jí)

醫(yī)師資格證

報(bào)考專業(yè)

身份證號(hào)

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

通訊地址

郵  編

聯(lián)系方式

手    機(jī)

家庭聯(lián)系電話

電子郵箱

其它聯(lián)系方式

獲獎(jiǎng)情況

有何特長(zhǎng)

（以證書(shū)為準(zhǔn)）

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括本科以上學(xué)習(xí)、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷）

年月日至年月日

學(xué)�；蜥t(yī)院名稱

專  業(yè)

任  職

申

請(qǐng)

人

意

見(jiàn)

本人自愿以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員身份參加成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)

范化培訓(xùn)，培訓(xùn)專業(yè)服從醫(yī)院調(diào)配。

                 申請(qǐng)人簽字                       

年       月       日

單位意見(jiàn)

（委培學(xué)員

填寫(xiě)）

           簽名（蓋章）                       

年       月       日