病案六 癡呆(瘀血內(nèi)阻)

　　患者李彬，男，76 歲。去年 6 月起漸出現(xiàn)記憶力減退，輕度思維紊亂，曾于市二院查頭顱CT 提示腦萎縮，近二月癥情加重，思維紊亂，時(shí)有胡言亂語，記憶力、判斷力、計(jì)算力均減退，不記得家人姓名，情緒易激動(dòng)，有時(shí)情緒低落、抑郁，易哭，夜間煩躁不安，無幻覺，無二便失禁，無頭痛，無肢體抽搐，今日來我院就診�，F(xiàn)癥見：反應(yīng)遲鈍，善忘，情緒易激動(dòng)，時(shí)有胡言亂語，有時(shí)情緒低落、抑郁，易哭，夜間煩躁不安，二便自知，納可，夜寐不安。舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈細(xì)澀。

　　�？茩z查：神志清，右利手，全身肌肉無肥大或萎縮，記憶力、判斷力、計(jì)算力減退，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼動(dòng)可，無眼球震顫，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力 5°，四肢肌張力、腱反射檢查欠合作，雙側(cè)病理征未引出，感覺障礙檢查欠合作，無頸抵抗，腦膜刺激征陰性、共濟(jì)檢查不合作，無失語，偏盲檢查不合作。

　　醫(yī)技檢查：頭顱 CT：腦萎縮(2011-02-04 本院)

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 李彬 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 76 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：患者妻子

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：清明

　　記 錄 日 期 ：2011-04-12

　　主訴：記憶力減退、思維紊亂一年余加重二月。

　　現(xiàn)病史：患者去年 6 月起漸出現(xiàn)記憶力減退，輕度思維紊亂，曾于市二院查頭顱 CT 提示腦萎縮，近二月癥情加重，思維紊亂，時(shí)有胡言亂語，記憶力、判斷力、計(jì)算力均減退，不記得家人姓名，情緒易激動(dòng)，有時(shí)情緒低落、抑郁，易哭，夜間煩躁不安，無幻覺，無二便失禁，無頭痛，無肢體抽搐，今日來我院就診�，F(xiàn)癥見：反應(yīng)遲鈍，善忘，情緒易激動(dòng)，時(shí)有胡言亂語，有時(shí)情緒低落、抑郁，易哭，夜間煩躁不安，二便自知，納可，夜寐不安。適齡結(jié)婚，配偶體健，育有一女,否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.3℃ 脈搏 76 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 120/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈細(xì)澀。心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　�？茩z查：神志清，右利手，全身肌肉無肥大或萎縮，記憶力、判斷力、計(jì)算力減退，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼動(dòng)可，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力 5°，四肢肌張力、腱反射檢查欠合作，雙側(cè)病理征未引出，感覺障礙檢查欠合作，無頸抵抗，腦膜刺激征陰性、共濟(jì)檢查不合作，無失語，偏盲檢查不合作，雙側(cè)病理征陰性。

　　輔助檢查

　　醫(yī)技檢查：頭顱 CT：腦萎縮(2011-02-04 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，證屬瘀血內(nèi)阻。患者年過七旬，氣虛不能推動(dòng)血運(yùn)，瘀血內(nèi)阻，腦脈不通，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為癡呆。需與“健忘”相鑒別，健忘是指記憶差，遇事善忘的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，或神志恍惚，11告知不曉為主要表現(xiàn)，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。

　　癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘，且健忘不伴有神志障礙。二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1)老年男性，隱匿起病，逐漸加重，記憶力減退、思維紊亂一年余加重二月，測(cè)血壓提示 120/80 mmHg。2)認(rèn)知功能障礙;3)頭顱 CT 示腦萎縮。結(jié)合以上特點(diǎn)，診斷為老年性癡呆。需與血管性癡呆相鑒別，該病特點(diǎn)為：1.癡呆多伴隨腦血管事件突然發(fā)生，2.病情呈階段式加重，有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，每次卒中后癥狀進(jìn)一步惡化，

　　3.有局灶性神經(jīng)功能缺損的定位體征，4.CT 或 MRI 檢查證實(shí)存在多發(fā)性腦缺血病變。該患者曾做頭顱 CT 示腦萎縮，隱匿起病，逐漸加重，無神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)及體征，故暫不考慮，必要時(shí)予復(fù)查頭顱 CT 或予頭顱 MRI 檢查，可予簡易精神狀態(tài)檢查量表、Hachinski 缺血積分量表等進(jìn)一步明確。

　　診斷：中醫(yī)：癡呆 瘀血內(nèi)阻 西醫(yī)：老年性癡呆。

　　治療：中藥湯劑活血化瘀，開竅醒腦口服，方選通竅活血湯加減。并予多奈哌齊片 5mg，每晚一次，口服。

　　當(dāng)歸 10g 赤芍 10g 川芎 10g 紅花 15g

　　桃仁 10g 郁金 6g 葛根 10g 石菖蒲 10g

　　陳皮 30g 茯苓 10g 柴胡 10g 甘草 10g

　　7 劑，水煎服，2 次/日

　　囑患者精神調(diào)攝，智能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)飲食，隨診。

　　預(yù)防：養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，飲食宜清淡。平時(shí)避免過度勞累。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、癡呆的診斷要點(diǎn)?

　　答：1.以記憶近事及遠(yuǎn)事的能力減弱，判定認(rèn)知人物、物品、時(shí)間、地點(diǎn)能力減弱，計(jì)算力

　　與識(shí)別空間位置結(jié)構(gòu)的能力減弱，理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙等為主癥。

　　2.性情孤僻，表情淡漠，語言嚕嗦重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于

　　激動(dòng)或暴怒。抽象思維能力下降，還有性格特征的改變。

　　3.起病隱襲，發(fā)展緩慢，逐漸加重，病程一般較長。但也有少數(shù)病例起病較急者。

　　4.神經(jīng)心理學(xué)檢查，顱腦 CT、MRI 檢查有助于診斷。、

　　2、癡呆如何辨證論治?

　　答：1.癡呆多由髓減腦消，神機(jī)失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病。2.解郁散結(jié)，補(bǔ)虛益損是其治療大法。3.髓海不足證：治以補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神，方選七福飲。4.脾腎兩虛證：治以補(bǔ)腎健脾，益氣生精，方選還少丹。5.痰濁蒙竅證，治以健脾化濁，豁痰開竅，方選洗心湯。5.瘀血內(nèi)阻證：治以活血化瘀，開竅醒腦，方選通竅活血湯。

　　3、癡呆與健忘的鑒別

　　答：健忘是指記憶差，遇事善忘的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉為主要表現(xiàn)，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘，且健忘不伴有神志障礙。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時(shí)可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經(jīng)治療后可以恢復(fù)。CT、MRI 檢查有助于兩者的鑒別。