病案五 眩暈(痰濁上蒙)

　　患者顏娟，女，45 歲。六天前出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，視物不清，惡心欲吐，時有胸悶，于前日前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“椎基底供血不足”，予血塞通針、丹參針等輸液治療，頭暈無緩解;故今前來我院神經(jīng)內(nèi)科就診，目前癥見：頭暈，頭重如裹，視物旋轉(zhuǎn)，視物不清，惡心欲吐，閉眼后癥狀有所緩解，與體位、頭位變動有關(guān)，無耳鳴，無復(fù)視、無頭痛、肢體無力及意識障，舌淡紅苔白膩，脈弦滑。

　　�？茩z查：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼動可，無眼球震顫，四肢肌力正常，四肢肌張力、腱反射正常，無感覺障礙，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)病理征陰性。

　　醫(yī)技檢查：TCD：左椎動脈及右小腦后下動脈痙攣，頸椎片示頸椎退變(2011-06-04 本院)，頭顱 MRI 及 MRA 未見明顯異常(2011-06-04 本院)

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 顏娟 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 45 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：芒種

　　記 錄 日 期 ：2011-06-04

　　主訴：頭暈，視物旋轉(zhuǎn) 6 天。

　　現(xiàn)病史：患者六天前出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，視物不清，惡心欲吐，時有胸悶，于前日前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“椎基底供血不足”，予血塞通針、丹參針等輸液治療，頭暈無緩解;故今前來我院神經(jīng)內(nèi)科就診，目前癥見：頭暈，頭重如裹，視物旋轉(zhuǎn)，視物不清，惡心欲吐，閉眼后癥狀有所緩解，與體位、頭位變動有關(guān)，無耳鳴，無復(fù)視、無頭痛、肢體無力及意識障。

　　既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病等病史，否認手術(shù)史，否認藥物過敏史。無煙酒不

　　良嗜好，喜食辛辣之品，無冶游史。

　　月經(jīng)婚育史：14 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 5 月 24 日，量色同前。適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-1-1,

　　家族史：否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查9

　　體溫 36.5℃ 脈搏 80 次/分 呼吸 16 次/分 血壓 130/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡紅苔白膩，脈弦滑;心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　專科檢查：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼動可，無眼球震顫，四肢肌力正常，四肢肌張力、腱反射正常，無感覺障礙，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)病理征陰性。

　　輔助檢查

　　醫(yī)技檢查：TCD：左椎動脈及右小腦后下動脈痙攣，頸椎片示頸椎退變(2011-06-04 本院)，

　　頭顱 MRI 及 MRA 未見明顯異常(2011-06-04 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“眩暈”范疇，證屬痰濁上蒙�；颊吣赀^四旬，脾失健運，痰濕內(nèi)阻，上蒙清竅，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。需與“中風”相鑒別，后者以卒然昏倒，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語;或不經(jīng)昏仆，僅以口舌歪斜為特征，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：中年女性，頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，與體位、頭位變動有關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，頭顱 MRI 及 MRA 未見明顯異常， TCD 示左椎動脈及右小腦后下動脈痙攣，現(xiàn)定位于椎基底動脈系統(tǒng)，診斷為后循環(huán)缺血。本病當與“梅尼埃病”相鑒別，后者特點有自主神經(jīng)癥狀嚴重如全身冷汗淋漓、面色蒼白，多次反復(fù)發(fā)作，伴聽力減退、耳鳴、耳內(nèi)脹滿感，本患者無此癥狀，既往無類似發(fā)作病史，TCD 示左椎動脈及右小腦后下動脈痙攣，故不考慮。二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：眩暈(痰濁上蒙);西醫(yī)：后循環(huán)缺血

　　治療：中藥湯劑燥濕祛痰，健脾和胃口服，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。并予葛根素注射液250ml 靜滴，每天 1 次。

　　天麻 10g 陳皮 10g 半夏 10g 茯苓 15g

　　白術(shù) 10g 山藥 6g 葛根 10g 蒼術(shù) 10g

　　薏仁 30g 當歸 10g 杜仲 10g 甘草 10g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　囑患者臥位休息，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預(yù)防：保證睡眠充足，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動作。平時避免過度勞累。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、眩暈的診斷要點?

　　答：1.頭暈?zāi)垦�，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。

　　2.可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。

　　3.慢性起病，逐漸加重，或反復(fù)加重。

　　4.測血壓，查血常規(guī)、心電圖，頸椎攝片、TCD、頭顱 CT/MRI 等檢查，有助于明確診斷。

　　5.注意排除顱內(nèi)腫瘤、血液病等。

　　2、眩暈如何辨證論治?

　　答：1.由于風、火、痰、虛、瘀引起清竅失養(yǎng)，臨床上以頭暈，眼花為主癥的一類病證稱為眩暈。2.本病發(fā)生多以陰虛陽亢者居多，治療當以清火滋陰潛陽。3.風陽上擾證：治以平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎，方選天麻鉤藤飲。4.肝火上炎證：治以清肝瀉火，清利濕熱，方選龍膽瀉肝湯。5.痰濁上蒙證，治以燥濕祛痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯 6.氣血虧虛證，治以補陽氣血，健運脾胃，方選歸脾湯。7.肝腎陰虛證，治以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精，方選左歸丸。

　　8.瘀血阻竅證，治以祛瘀生新，通竅活絡(luò)，方選通竅活血湯。

　　3、眩暈與中風的鑒別10

　　答：眩暈以頭暈，視物旋轉(zhuǎn)為特征。中風以卒然昏倒，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語;或不經(jīng)昏仆，僅以口舌歪斜為特征。中風昏仆與眩暈仆倒相似，且眩暈多為中風先兆，但眩暈患者無半身不遂，昏仆不省人事、口舌歪斜及舌強語蹇等表現(xiàn)。