病案四 中風(中經絡 肝腎陰虛、風陽上擾)

　　患者胡元慶，男，49 歲，1 年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，未服用降血壓藥物，血壓未監(jiān)測�；颊� 2011年 3 月 30 日下午外出時突感左側肢體活動不利、麻木，漸出現(xiàn)神志不清，無肢體抽搐，由家屬送至市人民醫(yī)院，測血壓 214/103mmHg，查頭顱 CT 提示右側丘腦出血，收入院行右側丘腦出血血腫清除術+去骨瓣減壓術，術后予脫水、止血、抗感染、降壓等治療，術后復查腦 CT：顱內遲發(fā)型硬膜下血腫，行顱內血腫清除術�；颊呱裰厩澹�左側肢體活動障礙。

　　今日來我院就診，癥見：左側肢體活動障礙，頭暈，耳鳴、目眩，二便失禁，納食一般，飲水嗆咳，夜寐欠安，舌質紅，苔少、脈細弦。

　　�？茩z查：神清，右利手，雙側瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應靈敏，雙側瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側肢體偏癱，肌力 0°，右側肢體肌力 5°，左側肢體肌張力降低，腱反射(+)，右側肢體肌張力正常，腱反射(++)，雙側 Babinski 征陰性，不完全性混合性失語，腦膜刺激征陰性。

　　輔助檢查：頭顱 CT：右側丘腦出血(2011-03-30 市人民醫(yī)院)。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 胡元慶 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 男 工作單位 ：無錫建儀儀器機械有限公司

　　年 齡 : 49 歲 住 址 ：南長區(qū)船廠里 116-403

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：患者妻子

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：谷雨

　　記 錄 日 期 ：2011-06-16

　　主訴：左側肢體活動障礙 2 月半

　　現(xiàn)病史：患者于 2011 年 3 月 30 日下午外出時突感左側肢體活動不利、麻木，漸出現(xiàn)神志不清，無肢體抽搐，由家屬送至市人民醫(yī)院，測血壓 214/103mmHg，查頭顱 CT 提示右側丘7腦出血，收入院行右側丘腦出血血腫清除術+去骨瓣減壓術，術后予脫水、止血、抗感染、降壓等治療，術后復查腦 CT：顱內遲發(fā)型硬膜下血腫，行顱內血腫清除術。患者神志清，左側肢體活動障礙�？滔拢鹤髠戎�體活動障礙，頭暈，耳鳴、目眩，二便失禁，納食一般，飲水嗆咳，夜寐欠安。

　　既往史：患者有高血壓病史一年，血壓最高 214/103mmHg，未服用降血壓藥物，血壓未監(jiān)測。否認“血液、內分泌”等系統(tǒng)疾病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。否認外傷史。有輸血史。否認藥物及食物過敏史。吸煙史 600 年支，無嗜酒等不良生活嗜好，無婚

　　外冶游史。育有二子。家庭成員有“高血壓”家族遺傳性病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃(腋) 脈搏 70 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 124/84mmHg。

　　神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，查體欠合作。舌質紅，苔少、脈細弦。鞏膜無黃染。扁桃體不腫大，咽部無充血。兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率 70 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，莫菲征陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無畸形，活動度正常，各棘突無壓痛。

　　專科檢查：神清，右利手，全身肌肉無肥大及萎縮，記憶力、定向力、計算力、判斷力檢查欠合作，雙側瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側肢體偏癱，肌力 0°，右側肢體肌力 5°，左側肢體肌張力降低，腱反射(+)，右側肢體肌張力正常，腱反射(++)，雙側 Babinski 征陰性，不完全性混合性失語，腦膜刺激征陰性。

　　輔助檢查：頭顱 CT：右側丘腦出血(2011-03-30 市人民醫(yī)院)。

　　中醫(yī)辨病辯證依據及鑒別診斷：四診合參，患者年近五旬，肝腎不足，肝腎陰虛，肝風內動，風陽上擾清竅，橫竄經隧，絡破血溢，發(fā)為中風，患者神清，當辨為中經絡。與中臟腑不難鑒別。中經絡者，病邪較淺，主要癥狀為口眼歪斜、言語不利、口角流涎。經絡皆受邪者，出現(xiàn)半身不遂。舌質紅系肝腎陰虛而生內熱。

　　西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷：1.患者中年男性，有高血壓病史。2. 左側肢體活動障礙 2 月半。

　　3.專科檢查：根據左側中樞性面舌癱，左側肢體偏癱，肌力 0°。4. 頭顱 CT：右側丘腦出血(2011-03-30 市人民醫(yī)院)。故診斷為“腦出血恢復期、高血壓 3 級 極高危”，本病當與腦梗死相區(qū)別，該患者在活動狀態(tài)下起病，頭顱 CT 提示高密度灶，故不考慮。

　　診斷：中醫(yī)：中風(中經絡 肝腎陰虛、風陽上擾)

　　西醫(yī)：腦出血恢復期 高血壓 3 級 極高危

　　治法：予中藥滋陰潛陽、熄風通絡為法。予鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

　　白芍 10 克 天冬 10 克 玄參 10 克

　　龍骨 10 克 牡蠣 10 克 牛膝 10 克

　　天麻 10 克 鉤藤 10 克 菊花 10 克

　　甘草 3 克

　　7 劑，水煎服，2 次/日

　　預防：注意休息，禁食肥甘厚膩，辛辣發(fā)物，順應四時變化，起居定時，加強體育鍛煉，保

　　持情志舒暢，避免精神刺激，增強體質，提高防治效果。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、簡述中風的病因病機特點

　　中風的基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂，病位在心腦，與肝腎密切相關。中風的病機歸納起來不外虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)，風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，其中以肝腎陰虛為其根本。中風病因多屬本虛表實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風火痰氣淤為發(fā)病之標，兩者可互為因果。

　　2、中風分為哪兩大類

　　中風分為中經絡和中臟腑兩大類。中經絡，一般無神志改變而病輕;中臟腑，常有神志不清而病重。

　　3、簡述中風常見的癥候分型和治法方藥

　　(一)中經絡

　　1.絡脈空虛，風邪入中：祛風養(yǎng)血通絡 方用大秦艽湯加減

　　2.肝腎陰虛，風陽上擾：滋陰潛陽，熄風通絡 方用鎮(zhèn)肝熄風湯加減

　　(二)中臟腑

　　1.閉證

　　(1).陽閉：清肝熄風，辛涼開竅 方用局方至寶丹或安宮牛黃丸、羚羊角湯加減

　　(2).陰閉：豁痰熄風，辛溫開竅 方用蘇合香丸、滌痰湯加減

　　2.脫證：益氣回陽，救陰固脫 方用參附湯、生脈散加減