病案三 中風 中經絡 風痰入絡

　　患者林世和，男，60 歲，有高血壓病史五年，平時不規(guī)則服用降壓藥物，血壓未予監(jiān)測，平時有頭昏，有煙酒嗜好。入院前四小時突發(fā)右下肢行走不穩(wěn)，舌強語蹇，右側口角歪斜、流涎，伴偏身麻木，無頭痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉及黑曚，二便能自知。由家屬陪同摻扶下至我院，癥見：右下肢行走不穩(wěn)，口齒不清，二便尚調，無飲水嗆咳，夜寐尚可，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。

　　�？茩z查：神清，雙側瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應靈敏，右側肢體肌力上 3°、下 4°，左側肢體肌力 5°，四肢肌張力正常，雙側肢體腱反射對稱存在，無踝陣攣，右側偏身感覺減退，右側病理征陽性，左側共濟檢查正常，右側偏盲，失語。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓咨詢，請?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓考試群：964676878在線體驗住院醫(yī)師考試題庫。

　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄試題

　　輔助檢查：頭顱 CT：未見明顯異常。

　　一、病歷書寫5

　　姓 名 : 林世和 職 業(yè) ： 退休

　　性 別 : 男 工作單位 ： 崇安區(qū)學前街居委

　　年 齡 : 60 歲 住址 ：崇安區(qū)學前街 233 號

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：右側肢體活動不利伴言語不清四小時

　　現(xiàn)病史：今晨起突發(fā)右側肢體活動障礙，右下肢行走不穩(wěn)，舌強語蹇，右側口角歪斜、流涎，右側偏身麻木，神志清楚，無頭痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉及黑曚，二便能自知。由家屬陪同摻扶下至我院門診，查頭顱 CT 未見明顯異常，擬診斷腦梗死收住入院�？滔拢河覀戎�體活動障礙，口齒不清，二便尚調，胃納一般，無飲水嗆咳，夜寐尚可，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。

　　既往史：有高血壓病史五年，平時不規(guī)則服用降壓藥物，血壓未予監(jiān)測，平時有頭昏，否認心臟病、糖尿病等病史，否認手術史，否認藥物過敏史。有煙酒嗜好，無冶游史。適齡結婚，育有一子，配偶及子女體健。否認家族遺傳病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 150/90mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　專科檢查：神清，雙側瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應靈敏，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力上 3°、下 4°，左側肢體肌力 5°，四肢肌張力正常，雙側肢體腱反射對稱存在，無踝陣攣，右側偏身感覺減退，右側病理征陽性，左側共濟檢查正常，右側偏盲，失語。

　　輔助檢查：頭顱 CT：未見明顯異常。

　　中醫(yī)辨病辯證依據及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“中風”范疇，證屬中經絡 風痰入絡。患者老年，氣血不足，脈絡空虛，風邪趁虛入中，氣血痹阻，發(fā)為中風，舌苔薄白膩，提示有痰濕之癥，故辯為風痰入絡證。本病與痿證鑒別，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，肌肉萎縮多見，而中風肢體癱瘓多起病急驟，以偏癱不遂為主。

　　西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷：1.患者老年男性，有高血壓病史，平時血壓控制欠佳，2.今晨突發(fā)右側肢體活動障礙，舌強語蹇，右側口角歪斜流涎，右側偏身麻木。3.�？茩z查：右側肢體肌力上 3°下 4°，右側偏身感覺減退，右側病理征陽性，右側偏盲，失語。4.頭顱 CT：未見明顯異常。故診斷為腦梗死，本病當與腦出血相鑒別，患者無頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙，血壓增高不明顯，頭顱 CT 未見高密度影，故排除腦出血。

　　診斷：中醫(yī)：中風 中經絡 風痰入絡 西醫(yī)：腦梗死 高血壓病

　　治法：祛風化痰通絡。方用大秦艽湯或真方白丸子加減

　　半夏 10g、 白附子 5g 天南星 10g

　　茯苓 15g、 天麻 10g、 川烏 5g

　　全蝎 15g、 木香 10g、 枳殼 10g

　　白術 10g 甘草 6g

　　7 劑，水煎服，2 次/日

　　囑：臥床休息，飲食清淡，忌肥甘厚味辛辣刺激之品，禁煙酒，保持心情舒暢。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1.簡述中風后肌力的分級6

　　答：肌力指機體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力采用 0~5 級的 6 級記錄法。

　　0 級：完全癱瘓

　　1 級：肌肉可收縮，但不能產生動作。

　　2 級：肌肉能在床面移動，但不能抵抗自身重力，既不能抬起。

　　3 級：肌肉能抵抗重力離開桌面，但不能抵抗阻力。

　　4 級：肌肉能做抗阻力動作，但未達到正常。

　　5 級：正常肌力。

　　2.簡述中風病的診斷依據

　　具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。

　　輕癥僅見眩暈，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。多急性起病，好發(fā)于 40 歲以上年齡。

　　發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側麻木等先兆癥狀。

　　常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調、飲食不當或勞累等誘因。

　　3.簡述一般意識狀態(tài)的分級劃分

　　答：一般意識狀態(tài)分為五級

　　嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，正確回答，停止刺激后又入睡。

　　昏睡：需高聲喊叫或較強烈刺激方能喚醒，簡單含糊回答，停止刺激后立即熟睡。

　　淺昏迷：意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，有無意識的自發(fā)動作。

　　中昏迷：疼痛反射消失，四肢完全癱瘓，腱反射減弱，病理反射陽性，抑制水平達到皮層下。

　　深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，所有反射均消失，四肢弛緩性癱瘓，抑制水平達到腦干。