病案二 頭痛(肝陽上亢證)

　　患者張寶東，男，56 歲，平素情緒容易激動，2 年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，服用降血壓藥物(波依定 10mg，每天一次)治療，血壓控制良好，但患者經(jīng)常感頭痛眩暈，心煩易怒，夜寐不寧，記憶力顯著減退，伴有惡心嘔吐，用止痛藥不能止痛，持續(xù)多日不能止，常由過勞、受寒或情緒郁怒誘發(fā)。西醫(yī)診斷為血管性神經(jīng)頭痛。今日因用腦太過，開始出現(xiàn)畏光，視力模糊，前額及眼眶脹痛，繼則頭頂及前額兩側(cè)劇痛難忍，如錐如刺如裂，曾用強痛定，麥角，杜冷丁不能止痛。舌紅苔薄黃，脈弦有力。

　　�？茩z查：神清，右利手，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力、肌張力、雙側(cè)腱反射正常，無踝陣攣，雙側(cè) Babinski 征陰性，無感覺減退，無頸抵抗，腦膜刺激征陰性，共濟檢查無異常，無偏盲，無失語。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　輔助檢查：頭顱 CT：未見明顯異常。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張寶東 職 業(yè) ： 干部

　　性 別 : 男 工作單位 ： 崇安區(qū)學(xué)前街居委

　　年 齡 : 56 歲 住 址 ：崇安區(qū)學(xué)前街 233 號

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：頭痛加劇一日

　　現(xiàn)病史：2 年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，服用降血壓藥物治療，血壓控制良好，但患者經(jīng)常感頭痛眩暈，心煩易怒，夜寐不寧，記憶力顯著減退，伴有惡心嘔吐，用止痛藥不能止痛，持續(xù)多日不能止，常由過勞、受寒或情緒郁怒誘發(fā)。西醫(yī)診斷為血管性神經(jīng)頭痛。今日因用腦太過，開始出現(xiàn)畏光，視力模糊，前額及眼眶脹痛，繼則頭頂及前額兩側(cè)劇痛難忍，如錐如刺如裂，曾用強痛定，麥角，杜冷丁不能止痛。舌紅苔薄黃，脈弦有力。

　　既往史：體健，否認心臟病、糖尿病等病史，否認手術(shù)史，否認藥物過敏史。有煙酒嗜好，無冶游史。適齡結(jié)婚，育有一子，配偶及子女體健。否認家族遺傳病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 140/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅苔薄黃，脈弦有力;心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　�？茩z查：神清，右利手，全身肌肉無肥大及萎縮，記憶力、定向力、計算力、判斷力檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力、肌張力、雙側(cè)腱反射正常，無踝陣攣，雙側(cè) Babinski 征陰性，無感覺減退，無頸抵抗，腦膜刺激征陰性，共濟檢查無異常，無偏盲，無失語。

　　輔助檢查：頭顱 CT：未見明顯異常。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇，證屬肝陽上亢。

　　患者平素情緒容易激動，肝氣不疏，郁積而化火，日久肝陰被耗，肝陽上亢，上擾清竅，故見眩暈頭痛，肝氣郁結(jié)，情志不暢，故心煩易怒，夜寐不安;舌紅苔薄黃，脈弦有力。本病與眩暈鑒別，兩者不難區(qū)別

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者老年男性，有頭痛病史兩年余。2.頭痛劇烈一日就診，因勞累過度，頭痛加劇。3.�？茩z查：未見神經(jīng)功能缺損體征。4.頭顱 CT：未見明顯異常。故診斷為“頭痛癥”，本病當與顱內(nèi)高壓所引起的頭痛相區(qū)別，后者起病急驟，伴嘔吐，呈噴射狀，四肢抽搐。

　　診斷：中醫(yī)：頭痛(肝陽上亢證) 西醫(yī)：頭痛癥

　　治法：平肝潛陽。方用天麻鉤藤飲加減4

　　天麻 10g、 鉤藤 10g(后下)、 石決明 30g(先煎)

　　茯苓 15g、 黃芩 10g、 梔子 10g

　　牛膝 15g、 杜仲 10g、 桑寄生 10g

　　夜交藤 30g、 甘草 6g

　　7 劑，水煎服，2 次/日

　　預(yù)防：注意休息，保持環(huán)境安靜，光線不宜過強，禁食肥甘厚膩，辛辣發(fā)物，順應(yīng)四時變化，起居定時，加強體育鍛煉，保持情志舒暢，避免精神刺激，可選擇合適的頭部按摩法

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1.寫出頭痛的病因病機特點

　　頭痛分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通。內(nèi)傷頭痛病機多與肝、脾、腎三藏的功能失調(diào)有關(guān)

　　外感病因多是風(fēng)邪為主的六淫邪氣侵襲，內(nèi)傷多與情志不遂、飲食勞倦、跌撲損傷、體虛久病、稟賦不足、房勞過度等因素有關(guān)。

　　2.寫出不同部位的頭痛和對應(yīng)引經(jīng)藥太陽頭痛：頭后部，下連于項 川芎

　　陽明頭痛：前額部及眉棱骨 白芷

　　少陽頭痛：頭之兩側(cè)，并連及于耳 柴胡

　　太陰頭痛： 蒼術(shù)

　　少陰頭痛： 細辛

　　厥陰頭痛：巔頂部位，或連目系 吳茱萸

　　3.寫出頭痛常見的癥候分型和治法方藥

　　(一)外感頭痛

　　1.風(fēng)寒頭痛：疏散風(fēng)寒止痛 方用川芎茶調(diào)散加減

　　2.風(fēng)熱頭痛：疏風(fēng)清熱和絡(luò) 方用芎芷石膏湯加減

　　3.風(fēng)濕頭痛：祛風(fēng)勝濕通竅 方用羌活勝濕湯加減

　　(二)內(nèi)傷頭痛

　　1.肝陽頭痛：平肝潛陽熄風(fēng) 方用天麻鉤藤湯加減

　　2.痰濁頭痛：健脾燥濕，化痰降逆 方用半夏白術(shù)天麻湯加減

　　3.瘀血頭痛：活血化瘀，通竅止痛 方用通竅活血湯加減

　　4.血虛頭痛：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛 方用加味四物湯加減

　　5.腎虛頭痛：養(yǎng)陰補腎，填精生髓 方用大補元煎加減