病案一 不寐(心脾兩虛證)

　　患者李紅，女性，22 歲，有不寐病史 4 年。初起乃因參加高考學(xué)習(xí)緊張，心理壓力大。漸至經(jīng)常失眠，病情逐漸加重，記憶力下降，工作效率低，曾于外院診斷為“失眠癥”，期間間斷服用安眠藥物治療，癥情時(shí)好時(shí)壞，一周前失眠漸加重，今日來(lái)我院就診，癥見：失眠，難以入睡，多夢(mèng)，易于驚醒，白晝則頭暈頭痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色無(wú)華，食欲不振，形體消瘦，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　�？茩z查：神清，右利手，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力、肌張力、雙側(cè)腱反射正常，無(wú)踝陣攣，雙側(cè) Babinski 征陰性，無(wú)感覺減退，無(wú)頸抵抗，腦膜刺激征陰性，共濟(jì)檢查無(wú)異常，無(wú)偏盲，無(wú)失語(yǔ)。

　　輔助檢查：頭顱 CT：未見明顯異常。

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　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 李紅 職 業(yè) ： 自由職業(yè)者

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無(wú)

　　年 齡 : 22 歲 住 址 ：崇安區(qū)后西溪 213 號(hào)

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：不寐一周

　　現(xiàn)病史：四年前出現(xiàn)臥不眠，初起乃因參加高考學(xué)習(xí)緊張，心理壓力大。漸至經(jīng)常失眠，病情逐漸加重，記憶力下降，工作效率低，曾于外院診斷為“失眠癥”，期間間斷服用安眠藥物治療，癥情時(shí)好時(shí)壞，一周前失眠漸加重，今日來(lái)我院就診，癥見：失眠，難以入睡，多夢(mèng)，易于驚醒，白晝則頭暈頭痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色無(wú)華，食欲不振，形體消瘦，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無(wú)冶游史。

　　月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 24 日，量色同前。適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-1-1。否認(rèn)家族遺傳病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡苔白，脈細(xì)弱;心肺聽診無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。

　　專科檢查：神清，右利手，全身肌肉無(wú)肥大及萎縮，記憶力、定向力、計(jì)算力、判斷力檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力、肌張力、雙側(cè)腱反射正常，無(wú)踝陣攣，雙側(cè) Babinski 征陰性，無(wú)感覺減退，無(wú)頸抵抗，腦膜刺激征陰性，共濟(jì)檢查無(wú)異常，無(wú)偏盲，無(wú)失語(yǔ)。輔助檢查：頭顱 CT：未見明顯異常。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，證屬心脾兩虛。

　　患者由于思慮過(guò)度，損傷心脾，脾虛不運(yùn)，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，心神不寧，以致失眠、心悸、健忘、記憶力下降、工作效率低。血虛不榮，則面色無(wú)華、形體消瘦，脾氣不足則神2疲倦怠，食欲不振。舌淡苔白，脈細(xì)弱屬氣血虧虛之征。故患者證屬心脾兩虛。不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少眠、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者青年女性，有失眠病史四年余。2.不寐一周余就診，因近期勞累工作壓力大，失眠加重。3.�？茩z查：未見神經(jīng)功能缺損體征。4.頭顱 CT：未見明顯異常。故診斷為“失眠癥”，本病當(dāng)與神經(jīng)官能癥、更年期綜合征相區(qū)別。

　　診斷：中醫(yī)：不寐(心脾兩虛證) 西醫(yī)：失眠癥

　　治法：補(bǔ)益心脾，安神定志。方取歸脾湯加減。

　　黨參 10g、 黃芪 30g、 白術(shù) 10g、 當(dāng)歸 10g

　　遠(yuǎn)志 10g、 酸棗仁 30g、 茯苓 10g、 龍眼肉 10g

　　木香 5g、 龍齒 30g(先煎)

　　7 劑，水煎服，2 次/日

　　預(yù)防：睡眠避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。另外注意睡眠環(huán)境的安寧，

　　去除各種可能影響睡眠的外在因素。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問(wèn)題

　　1.寫出不寐的病機(jī)特點(diǎn)：

　　不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入于陰。其病位主要在心，與肝，脾，腎密切相關(guān)。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽(yáng)氣血之來(lái)源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng);受藏于肝，則肝體柔和;統(tǒng)攝于脾，則生化不息;調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交與腎，則神志安寧。

　　2.簡(jiǎn)述不寐的證治分型治法代表方

　　1 肝火擾心;

　　治法:疏肝瀉火,鎮(zhèn)心安神

　　代表方：龍膽瀉肝湯

　　2 痰熱擾心;

　　治法：清化痰熱，和中安神

　　代表方：黃連溫膽湯加減

　　3 心脾兩虛;

　　治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神

　　代表方：歸脾湯加減

　　4 心膽氣虛;

　　治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志

　　代表方：安神定志丸合酸棗仁湯加減

　　5 心腎不交;、

　　治法：滋陰降火，交通心腎

　　代表方：六味地黃丸合交泰丸加減

　　3.寫出不寐如何預(yù)防調(diào)護(hù)

　　不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義。積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過(guò)度的不良情緒。睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。